罕见成年男性双生黄石致胃、空肠梗阻病例：病例报告
抽象的
胃石是机械性肠梗阻的罕见病因。胃石有四种：植物胃石，由蔬菜和纤维组成；毛胃石，由头发摄入而产生，通常是精神障碍的表现；乳胃石，由凝乳形成；药胃石，由药物和药物引起。这些症状通常彼此难以区分，也与更常见的肠梗阻病因难以区分，因此很难做出正确的诊断以应用正确的治疗方法。我们介绍了一种罕见的病例，即两种不同的植物胃石导致肠梗阻（胃梗阻和空肠梗阻）。我们还描述了正确快速诊断植物胃石引起的梗阻的正确技术，以及可能的保守和手术治疗方法。
我们介绍了一例通过双肠切开术治疗的双胃石病例。我们的患者是一名 68 岁的白人男性，有高血压病史，曾接受过开放性阑尾切除术和胃溃疡穿孔开放修复术。他入院时有 5 天的上腹部疼痛史，并伴有呕吐。经过术前检查后，他被送往手术室。手术后 11 天，他出院时临床状况良好。6 个月后的体格检查显示我们的患者健康状况良好。
由于牛粪罕见，诊断起来很困难。然而，在鉴别诊断中必须考虑到牛粪，因为牛粪的治疗并不总是通过手术。事实上，在许多情况下，牛粪的治疗可能是保守的，正确的诊断将指导正确的治疗。
背景
小肠梗阻 (SBO) 是一种常见的外科症状，可能的病因包括术后粘连 (60–80%)、肠扭转、肠套叠、疝气和肿瘤。所有这些病例的症状相似，包括腹痛、恶心呕吐、无法排气或排便，有时还会发烧 [1]，因此正确的鉴别诊断非常重要。胃石是机械性小肠梗阻的一种罕见病因，根据不同作者的说法，占总病例的 0.4–4% [2–4]。罕见的是，它们会在胃中形成并停止，并可引起溃疡性病变、出血或在极少数情况下引起梗阻 [5]。胃石的传统定义是管腔内固体异物，由不同的难以消化的物质构成 [6–9]。有四种不同的类型，以其组成物质命名：毛胃石，由摄入毛发而产生；植物胃石由蔬菜和难以消化的水果纤维构成；乳胃石由乳凝块形成；药胃石则由药物引起 [6,10]。
毛石尤其常见于精神疾病，如拔毛癖和食毛癖。它们在年轻女性中更常见，通常位于胃部，可能延伸至回盲部连接处 [5,6,11,12]。乳石会影响母乳喂养的婴儿；它们与多种因素有关，但近几年发病率一直在下降 [5]。药石通常由聚苯乙烯磺酸钠 (Kayexalate)、考来烯胺和抗酸药引起 [6,13]。植物石是最常见的类型，通常会影响小肠​​最窄的部分 [14]。诱发因素包括既往胃部手术、慢性胃炎、克罗恩病、胃肠道癌、脱水、甲状腺功能减退、高龄、糖尿病、神经病变或肌强直性营养不良 [15,16]。此外，过量摄入含纤维素的食物、咀嚼不足、口腔卫生不良、药物或其他肌强直疾病都会导致它们的形成 [16]。
腹痛、腹胀、恶心呕吐、吞咽困难、体重减轻、发烧和便秘等症状 [1,6,17,18] 不是 SBO 的特异性症状。由于牛黄石的发病率很低，这种不特异性使诊断变得复杂。在本文中，我们报告了一例罕见的成年男性双牛黄石病例，该病例通过手术剖腹手术治疗。
病例介绍
一名 68 岁的白人男性因 5 天的腹痛（位于上腹部）和呕吐而被送至我们的急诊外科。我们的患者病史包括高血压、既往开放性阑尾切除术和胃溃疡穿孔开放性修补术。他描述疼痛是一种持续数小时且不断加剧的持续性疼痛，服用促动力药和止吐药后可缓解。体格检查发现腹部略微膨胀。深部触诊引起左侧腹部疼痛，但没有腹膜或胆囊炎症的迹象；墨菲征和布隆伯格征均为阴性。听诊显示主动蠕动。他的实验室检查结果显示中性粒细胞增多（21,900/mm3；正常值为 19,900/mm3），并有血液浓缩的迹象（血红蛋白 15.5 g/dL；血细胞比容 45%）。他的肝肾功能正常，肌酐浓度为 0.99 mg/dL。腹部 X 光检查显示有肠梗阻迹象，空肠有气液水平。腹部造影剂计算机断层扫描 (CT) 扫描显示他的胃、十二指肠和空肠大量扩张，并在该点突然停止：他剩余的肠管似乎已经塌陷。特别是，他的胃和食管下 1/3 因大量液体而膨胀，腹部没有自由空气的迹象，也没有腹腔积液（图 1）。
图 1
术前腹部计算机断层扫描。箭头表示术中切除胃石时的胃石图像
综合考虑患者的临床症状、实验室检查结果和仪器评估，紧急实施了剖腹探查术。手术发现患者的胃和空肠异常扩张，有两个直径为 4 cm 的异物，一个位于胃体（图 1），一个位于空肠远端。实施胃造口术和空肠造口术后，取出异物并缝合切口（图 2 和 3）。术后排便时间和排便活动时间特别慢。术后第六天通过鼻胃管注入碘造影剂后，实施了腹部 X 光检查。结果显示患者的结肠完全显影。患者在手术后 11 天出院，临床状态良好。腔内病变的病理检查显示存在由不同类型纤维构成的双重植物性胃石。我们的患者在 6 个月后进行了随访，体检结果显示他的临床状况良好。
图 2
a 胃植物性胃石术中视图。b 胃植物性胃石
图 3
a 空肠植物胃石术中视图。b 空肠植物胃石
讨论
植物性胃石是小肠杆菌性肠炎的一种罕见病因。在患有合并症或精神疾病的患者中，可能会怀疑有此病，但对于健康患者，诊断可能很困难，尤其是如果诊断仅基于体格检查和病史 [19]。在本病例中，我们发现两个植物性胃石位于患者肠道的不同区域。第一个阻塞了他的胃，第二个阻塞了他的空肠，导致双重气液平面和明显的胃扩张。血液检查结果，特别是白细胞增多，完全没有特异性，对我们的诊断没有帮助。根据文献，植物性胃石可以通过腹部 X 线摄影来诊断，这可以突出显示与机械性阻塞相关的气液平面。然而，许多作者认为它没有特异性 [6,20]。一些作者声称，胃石在超声检查中会产生高回声阴影，这种工具可以在 88% 至 93% 的回肠定位中识别出胃石 [6,21,22]。它的使用存在争议，因为它依赖于操作者和患者，并且灵敏度低 [23]。也可以使用钡灌肠或内窥镜检查，尽管它们的诊断准确性有限 [1]。增强 CT 在识别胃石方面具有 90% 的敏感性和 57% 的特异性 [6,22,24,25]，现在是诊断胃石和 SBO 的金标准。它允许对其他肠道肿块进行鉴别诊断 [19]，并识别腹水、肠壁增厚、近端管腔扩张和肠梗塞等体征 [1]。CT 可以帮助选择保守或手术/内窥镜治疗策略；在大多数胃石和 SBO 病例中，它会导致有针对性的手术治疗。在我们的案例中，患者的病史和 CT 图像最初让我们诊断为肿瘤性胃阻塞——当时没有考虑胃石。因此，我们决定进行正中剖腹手术，这使我们能够确定其 SBO 的真正原因。
胃石的治疗可以采取保守方法，尤其是植物性胃石。可以尝试机械碎石，使用机械碎石术、Dormia 篮或电外科刀 [6]。化学溶解是另一种选择，使用可口可乐® 灌洗液或水解溶液 [5]。一些作者报告说，这两种方法的应用都取得了良好的效果 [26]。其他手术治疗取决于胃石的大小、硬度和位置。小胃石可以通过内窥镜治疗去除 [27]。对于较大的胃石，可能导致阻塞或出血，通常需要手术。在这些情况下，必须进行腹腔镜检查或开腹手术 [5,12]。在我们的病例中，病因不明确导致我们进行了开腹手术。治疗牛黄肠炎有不同的方法，包括手动破碎并将牛黄肠推入肠道直至盲肠 [2,10]、经肛门取出或肠切开术。当阻塞并发全层缺血时，需要进行肠切除和吻合术 [12]，但我们的患者并非如此，因此我们决定进行两次肠切开术。
结论
尽管胃石并不常见，但在 SBO 病例中必须考虑胃石。其表现通常与其他闭塞原因难以区分。在已知闭塞性质的病例中，可以进行非手术治疗。本文介绍的病例很有趣，因为没有怀疑到胃石。然而，在我们的特定病例中，即使从正确的诊断开始，治疗选择也是相同的。必须注意的是，手术可能并不总是最好的治疗方

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