一名有乳腺癌病史并有多处骨病变的患者：病例报告
抽象的
长期严重的甲状旁腺功能亢进会导致皮质骨变薄和囊性骨缺损，称为囊性纤维性骨炎。充满含铁血黄素沉积物的囊肿可能呈现为“棕色肿瘤”。囊性纤维性骨炎和棕色肿瘤有时在骨闪烁显像或 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描中被显示为多个可能破坏皮质的骨病变，类似于转移。
我们报告了一例 72 岁白人女性的病例，该女性出现不适、体重减轻和高钙血症。她 7 年前有乳腺癌病史。医生怀疑是骨转移，于是开始进行骨闪烁扫描，结果显示有多处骨病变，于是将她转诊至我们医院进行进一步检查。实验室检查证实了高钙血症，但发现了原发性甲状旁腺功能亢进症，而不是恶性肿瘤引起的高钙血症；在后一种情况下，甲状旁腺激素水平会受到抑制而不是升高。发现甲状旁腺腺瘤并进行了手术切除。患者术后病程显示骨饥饿综合征，怀疑有褐色肿瘤。由于既往有乳腺癌和溶骨性、部分破坏皮质的骨病变，因此非常担心会漏掉伴随的恶性疾病。活检无法诊断恶性肿瘤或褐色肿瘤。患者颈部手术六个月后影像学检查显示骨病灶愈合，可以排除骨转移。
本病例表明，对于患有高钙血症和多发性骨病变的患者，鉴别诊断必不可少。每当发现多发性氟脱氧葡萄糖亲和性骨病变时，恶性肿瘤和代谢性骨病都应包括在鉴别诊断中。氟脱氧葡萄糖亲和性和皮质破坏性溶骨性病变也发生在良性骨病中。文献中报道的异质性和广泛性骨病变的类似病例可能很少，但我们认为我们患者的病例因其详细的影像学和有据可查的病程而特别引人注目。
背景
囊性纤维性骨炎 (OFC) 是长期严重甲状旁腺功能亢进 (HPT) 的一种罕见骨骼并发症 [1]。甲状旁腺激素 (PTH) 长期过度刺激破骨细胞导致骨重塑增加，从而导致骨膜下吸收、皮质骨变薄，偶尔还会出现囊性缺损。后者可充满含铁血黄素，沉积物呈褐色“肿瘤” [2]。这些局灶性反应性病变可见于原发性或继发性 HPT 患者。在发达国家，由于常规钙筛查的广泛应用和医疗关注度的提高，OFC 和褐色肿瘤 (BT) 变得罕见 [3,4]。BT 通常是多发性、氟脱氧葡萄糖 (FDG) 亲和性、可能破坏皮质的骨病变，在骨闪烁显像或 18F-FDG-正电子发射断层扫描 (PET) 上类似于转移瘤 [2,4,5,6]。血清钙和甲状旁腺激素测量是极好的诊断工具，而骨活检可能信息量较少，但偶尔会进行以排除伴随的恶性肿瘤 [3]。甲状旁腺切除术 (PTX) 是严重 HPT 的首选治疗方法。
病例介绍
一名 72 岁的白人女性因新诊断的高钙血症（白蛋白校正钙 4.2 mmol/L；正常范围 2.19–2.59 mmol/L）（图 1a）和骨闪烁显像显示的多发性骨病变入院。6 个月以来，她出现进行性虚弱、骨痛、恶心和体重减轻 4 公斤。此外，她还注意到夜尿和多饮。据她丈夫说，她最近变得抑郁和健忘。七年前，她曾接受过乳腺癌治疗。肿瘤分期为 pT1c、pN0、M0、G2、R0；她的雌激素和孕激素受体状态为阳性；赫赛汀 2 受体阴性。当时进行了节段切除和前哨淋巴结活检，以及放疗和化疗。数月前最后一次乳腺和淋巴结超声随访未发现局部肿瘤复发。在发现高钙血症和碱性磷酸酶 (AP) 水平升高（233 U/L；正常范围 35-104 U/L）后，她的医生直接启动了全身骨锝-99m-3,3-二膦酰基-1,2-丙二羧酸 (99mTc-DPD) 闪烁显像（图 2a），结果显示多个活性摄取点，最大的病变位于右侧髂骨和髋臼；颅骨内有非特异性弥漫性摄取；肋软骨交界处有多个局灶性摄取点。考虑到患者有乳腺癌病史，怀疑她有多发性骨转移。
图 1
a甲状旁腺激素 (PTH)、血清钙、血清磷酸盐和尿钙时间过程。时间 0 定义为甲状旁腺切除术 (PTX) 当天。虚线和颜色显示甲状旁腺激素的下限和上限（橙色为 15-65 ng/L）、白蛋白校正血清钙 (2.19-2.59 mmol/L)（蓝色）、血清磷酸盐 (0.87-1.45 mmol/L)（绿色）和尿液中钙与肌酐摩尔比 (0.1-0.5)（黄色）。甲状旁腺激素、钙和尿钙在基线时急剧增加，磷酸盐较低。维生素 D3（胆钙化醇）从第 -1 周开始。钙疗法通过口服进行（第 0-19 周每天 2 克，然后减少到每天 1 克）。从第 0 周到第 19 周给予骨化三醇 0.5 μg/天，然后减量至 0.25 μg/天，并在第 25 周停止。大写字母和箭头分别表示进行成像（图 2a-d）和活检的时间点。b 碱性磷酸酶 (AP；总活性) 和骨特异性碱性磷酸酶质量时间过程。虚线和颜色显示碱性磷酸酶的下限和上限（35-104 U/L）（亮紫色）和骨特异性碱性磷酸酶（绝经后；6-26 μg/L）（深紫色）。甲状旁腺切除术前碱性磷酸酶较高（反映甲状旁腺功能亢进导致的高骨转换率），甲状旁腺切除术后进一步升高（反映骨形成增加 [骨饥饿综合征]）
图 2
射线成像。图 1a 中大写字母箭头表示时间。a锝-99m-3,3-二膦酰基-1,2-丙二羧酸闪烁扫描，右侧髂骨和髋臼处有多个热病变。注意颅骨弥漫性摄取和肋骨尖端局部明显摄取，提示甲状旁腺功能亢进。b18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描显示多个代谢活跃的骨病变，与锝-99m-3,3-二膦酰基-1,2-丙二羧酸扫描相对应，但检测到额外的氟脱氧葡萄糖阳性病变，例如左侧关节盂（箭头）。c在此 18F-氟化物-正电子发射断层扫描中，所有病变均显示氟化物摄取，作为矿化的证据。注意扁平骨和肋软骨连接处的氟化物摄取（类似于锝-99m-3,3-二膦酰基-1,2-丙二羧酸全身闪烁显像），这被认为是甲状旁腺功能亢进和褐色肿瘤的征兆。d 后续 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描未显示氟脱氧葡萄糖阳性病变，表明甲状旁腺切除术后 23 周完全缓解。初始 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示左侧关节盂中存在另一个氟脱氧葡萄糖阳性病变（e），之前的锝-99m-3,3-二膦酰基-1,2-丙二羧酸扫描未显示该病变。病变在计算机断层扫描 (f，箭头) 上显示出边界清晰的边界和骨膜下骨吸收的证据，这被认为是甲状旁腺功能亢进症的特异表现。病变在 18F-氟化物正电子发射断层扫描/计算机断层扫描 (g) 中显示氟化物摄取，并在开始治疗后在计算机断层扫描 (h，箭头) 中显示中央基质的进行性硬化。在甲状旁腺切除术后 23 周的 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/磁共振成像中，在 T1 加权 (i) 和 T2 加权图像 (j) 中未检测到关节盂中的异常氟脱氧葡萄糖摄取或信号异常
检查时，患者似乎处于无发热、血流动力学稳定状态，未发现神经系统缺陷。她的体重指数为 20.5 kg/m2。实验室研究显示高钙血症（白蛋白校正钙 3.55 mmol/L）、低磷酸盐（0.56 mmol/L；正常范围 0.87–1.45 mmol/L）、肾功能受损（肌酐 119 μmol/L，估计肾小球滤过率为 39 ml/min）、AP 升高（189 U/L）和 PTH 水平显著升高（1466 ng/L；正常范围 15–65 ng/L）（图 1a、b）。25-OH-维生素 D 略有降低（14.2 μg/L，正常值 >20 μg/L）。肿瘤标志物 CA15-3 正常（26.7 kU/L，正常<30 kU/L）。
根据实验室对原发性 HPT 的检查结果，我们考虑并建议患者进行颈部手术。我们认为，无论是否伴有恶性肿瘤，该患者都可以从甲状旁腺手术和高钙血症矫正中获益。我们对甲状旁腺进行了超声检查和闪烁扫描，在左下侧发现了一个甲状旁腺腺瘤（直径 > 2 厘米）。考虑到可能的转移性骨病，我们进行了 18F-FDG-PET/计算机断层扫描 (CT)（图 2b）。该检查提供了骨盆和胸骨处多处代谢活跃、以溶骨性为主的骨病变的证据，以及左侧关节盂处的皮质破坏性病变（图 2e、f）。
患者接受静脉持续补液（等渗盐水）和口服维生素 D3（胆钙化醇 2000 U/天），并同意拟行甲状旁腺手术，该手术于 1 周后进行。在切除肿大的甲状旁腺（疑似是 PTH 过量的唯一来源；重 4.5 克）后，患者术中 PTH 水平降至 22.6 ng/L（图 1a），表明已切除致病病变。正如预期的那样，病变位于左下甲状腺极后方，并被完全切除。术后过程中未发现局部（颈部）并发症。
术后，血清钙逐渐下降（总钙在第 5 天降至最低点 1.96 mmol/L；白蛋白校正如图 1a 所示），而磷酸盐保持在低水平（术后第五天 0.52 mmol/L，7 周后恢复到正常范围），AP 活性在 PTX 后 2 周进一步升高至 395 U/L（图 1b）。这种增加可以归因于骨同工酶的增加，因为骨特异性 AP 质量（高达 121 μg/L，正常绝经后范围为 6-26 μg/L）在大约同一时间达到

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