一名患有复合性肠梗阻的孕妇在资源有限的环境下仅以胸段硬膜外麻醉进行治疗：病例报告
抽象的
保护母亲的安全、维持妊娠状态和获得最佳胎儿结果是管理产科患者进行非产科手术的主要优先事项。由于麻醉和手术对胎儿的影响，怀孕期间只进行必要和紧急的手术。复合性肠梗阻（小肠梗阻和大肠梗阻）很少见，尤其是在妊娠晚期。除此之外，该手术（开腹手术）是在清醒阿片类药物胸段硬膜外麻醉下作为唯一麻醉进行的。本病例报告是清醒开腹手术的首例，具有良好的胎儿-母亲结果。
一名 30 岁的非洲孕妇因腹痛和呕吐 8 小时而到急诊室就诊，同时伴有视力模糊、头晕、食欲不振、低烧和便秘等症状。后来，她被诊断为大肠梗阻，并接受了紧急剖腹手术，手术采用胸段硬膜外麻醉。
强烈建议采用多学科团队方法来确保母亲和胎儿获得足够的护理标准。为围手术期高风险患者提供区域麻醉对于获得更好的术后结果至关重要。我们相信，对于在全身麻醉下预计围手术期不良事件风险较高的患者，胸段硬膜外麻醉可以作为资源受限环境中大型腹部手术的另一种麻醉选择。
介绍
妊娠期急腹症仍然是诊断和治疗中最具挑战性的难题之一。每 500-635 例妊娠中就有 1 例发生妊娠期急腹症。尽管医疗技术不断进步，但急腹症的术前诊断仍然不准确 [1]。约有 2% 的产妇因非妊娠相关指征需要在妊娠期间接受手术 [2]。接受手术的产科患者给麻醉师带来了许多挑战。对产妇进行最佳围手术期管理需要深入了解产妇和胎儿的生理状况以及每种药物在妊娠期间的作用。麻醉师的最终目标是为孕妇提供安全的麻醉，同时降低早产或胎儿死亡的风险 [3]。
急腹症是所有参与妊娠期妇女护理的医护人员面临的主要挑战。实验室参数并不特别重要，而且通常会因妊娠的生理变化而发生变化。大多数情况下可能需要进行探查性剖腹手术，但诊断标准、诊断方法、治疗方法和处理不当的后果各不相同 [4]。有组织的策略对于准确、适当地诊断可能严重的疾病至关重要 [5]。
据估计，妊娠期间肠梗阻的发生率为每 1500 例至每 66,431 例妊娠中 1 例，并且大多数情况下是在妊娠中期和晚期诊断出来的。它也可能发生在妊娠早期（6%）。粘连性肠梗阻在妊娠晚期更为常见（6% — 妊娠早期，28% — 妊娠中期；45% — 妊娠晚期，21% — 产褥期）。最好的治疗方法是从保守措施开始。尽管如此，如果疼痛变得持续、反复发作，并伴有心动过速、发热和布隆伯格征阳性，则可能需要手术 [6]。 大多数妊娠期肠梗阻并不常见，主要由之前的盆腔手术引起 [7,8]。
手术应激反应通​​过直接刺激自主神经系统和躯体神经系统，引发一系列可预测的生理和代谢事件。该反应从全身麻醉 (GA) 开始，并持续到术后 3-4 天。腹部手术后继发的这种应激反应可以通过硬膜外麻醉抑制；胸段硬膜外麻醉 (TEA) 对肠道蠕动有益。硬膜外麻醉可最大限度地降低术后发病率并缩短住院时间 [9,10]。硬膜外麻醉可减少胎儿接触可能的致畸剂，避免插管失败和肺吸入的风险，降低深静脉血栓形成 (DVT) 的风险，并提供出色的术后镇痛 [11]。
除了尽量减少胎儿接触潜在致畸剂的机会外，局部麻醉还可以消除插管失败和误吸的风险。在麻醉和手术期间保障胎儿安全的最佳方法是小心维持母体血流动力学参数和氧合稳定。强烈建议密切观察胎儿反应中的窘迫指标 [3]。
复合性肠梗阻（小肠梗阻和大肠梗阻）很少见，尤其是在妊娠晚期。除此之外，手术（剖腹手术）是在清醒状态下以阿片类药物为基础的胸段硬膜外麻醉作为唯一麻醉下进行的。本病例报告是首例清醒状态下剖腹手术，胎儿和母亲结局良好。这使得本临床病例报告具有新颖性。
尽管硬膜外镇痛是腹部手术术后镇痛的一种众所周知的方法，但没有足够的证据表明它应该作为开腹手术的唯一麻醉剂，尽管它有助于维持血流动力学参数、缩短住院时间并减少母亲和胎儿接触致畸麻醉剂。因此，本临床病例报告旨在建议将胸段硬膜外麻醉作为接受非产科大型腹部手术的产科患者的唯一麻醉剂。
病例介绍
一名来自低收入家庭的 30 岁非洲女性[产 1，孕 2，167 厘米，69 公斤，体重指数 (BMI) 为 24.7 公斤/米2] 到急诊室就诊，主诉腹痛和呕吐持续 8 小时。腹痛为绞痛性，入急诊室时有四次呕吐史；与此同时，她还有视力模糊、头晕、食欲不振、低热以及低热和便秘的病史。超声检查显示她的结肠壁扩张增厚，液体充满高回声点，并安排她接受紧急剖腹手术。随后，她被转至手术室接受紧急剖腹手术。固定双侧 18 号静脉插管，快速输注 0.9% 生理盐水。入院时生命体征如下：血压 110/65 mmHg、脉率 115 次/分、SpO295%、呼吸频率 22 次/分、尿量 150 毫升。除此之外，她没有糖尿病、高血压病史或既往用药史。体格检查：结膜稍显苍白，毛细血管再充盈延迟，颊黏膜干燥，中度脱水；腹部隆起 29 周，检查时腹部疼痛、膨胀。其他系统标准，全身检查无相关发现，也没有既往手术和麻醉史。术前气道评估：全面气道评估显示 Mallampati Ⅱ级，颌骨滑动 A 级，胸骨颏距 (SMD) 为 13 cm，甲颏距 (TMD) 为 7 cm。
术前，患者、外科医生和值班麻醉顾问简要讨论了实施和推迟手术的利弊，最后决定继续手术。考虑到怀孕、所有其他发现以及 GA 风险，团队成员决定进行胸段硬膜外麻醉（图 1），并以辅助药物（阿片类药物）作为唯一麻醉。在向患者简要介绍了实施和不实施手术的风险和好处后，根据医院协议，从两个部门（外科和麻醉科）获得了知情同意。
图 1
胸段硬膜外麻醉技术
该妇女术前注射了昂丹司琼 (4 毫克，静脉注射) 和地塞米松 (8 毫克，静脉注射)。连接所有可用的美国麻醉协会 (ASA) 标准监测 [无创血压 (NIBP)、二氧化碳图、脉搏血氧饱和度和心电图]，并记录生命体征 [血压 (BP) 110/65 毫米汞柱，脉搏 (PR) 114 次/分钟，呼吸频率 (RR) 22 次/分钟，外周动脉血氧饱和度 (SpO2) 94%，尿量 (UOP) 180 毫升]。病人和设备准备好后，让妇女坐立不安，标记肩胛骨尖端 (T7)；然后，棘突向下计数直至 T10 水平。用消毒溶液（碘和酒精）冲洗该区域。随后，用 3 毫升 2% 利多卡因（60 毫克）浸润针头插入部位。
引入所用的Touhy针，将此针插入2 cm后，连接装有生理盐水的减阻注射器，在4.5 cm处感到阻力消失。将导管导向器连接到针头上，通过导向器将导管插入至15 cm处；然后，稍微拔出针头。将导管固定在10 cm处；之后，注入3 ml 2％利多卡因作为试验剂量，记录心率和血压。生命体征无变化。然后，给予 10 ml 半百分比 (0.5%) (50 mg) 布比卡因和 0.25 ml (25 µg) 芬太尼后，记录生命体征为血压 105/65 mmHg、心率 84 次/分、SpO2 97% RR 19 次/分，并使用针刺和酒精浸泡的拭子检查感觉阻滞。
Bromage评分检查运动性梗阻，梗阻完全，检查梗阻鉴别后开始手术，开腹，大肠梗阻，术前诊断；小肠梗阻，肠管及子宫粘连。
子宫表面粘连致密、厚、水肿性粘连，末端回肠及乙状结肠受阻、阻塞，肠表面粘连处有多发性肠系膜淋巴结肿大及肉芽肿性肿胀，直肠末端有薄层无刺激性脓液。
用钝性和锐性分离子宫表面及腹侧壁，轻轻松解粘连，逆行挤奶至直肠，检查通畅度。之后检查脓液，实验室结果显示患者患有肠结核。术中，所有生命体征参数均稳定（血压 102/60 mmHg，PR 78 次/分，RR 18 次/分，SpO298%）。手术耗时 1 小时 50 分钟，麻醉耗时 2 小时。估计失血量为 300 毫升；共给予 2000 毫升 0.9% 生理盐水。随后患者被转入麻醉后恢复室 (PACU)，患者合作。产科医生检查胎儿状况，胎儿状况良好；未观察到胎动变化。恢复室中母亲的生命体征为血压 102/60 mmHg、脉搏 78 次/分、SpO2 98%、呼吸 18 次/分、尿量 350 毫升/分；无明显并发症发生，恢复 30 分钟后患者转入外科病房。每 8 小时追加 10 毫升 0.125% 布比卡因剂量，用数值评定量表评估疼痛严重程度；随访期间记录无痛至轻度疼痛，2 天后拔除导管，检查尖端，继续多模式镇痛直至出院。她开始每日口服 (PO) 50 毫克吡哆醇，并继续每日服用四片抗结核药物 (RHZE)。住院 5 天后，她安全出院，妊娠得以保留，无明显并发症。随后对患者进行了 6 个月的随访，没有出现并发症。
讨论
每 500-700 例妊娠中，有 1 例需要接受妊娠期腹部手术，原因可能包括肠道、非产科、泌尿生殖系统和创伤；0.2-2% 的病例需要手术。这些患者应被送往有外科、产科和新生儿护理的专科中心，主要是因为手术干预会增加流产或早产的风险。由于妊娠相关的解剖和生理变化，体征和症状可能不寻常，也可能被扭曲，这往往导致诊断不明确和治疗延迟，从而增加胎儿和母亲发病率和死亡率的风险 [12]。
无论处于哪个孕期，孕妇如果有手术指征，都不应拒绝为其实施手术。麻醉技术和适当麻醉药

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元