一例二甲双胍相关乳酸酸中毒患者通过连续性肾脏替代治疗成功治愈：病例报告
抽象的
二甲双胍已被广泛用作治疗 2 型糖尿病的一线药物。乳酸酸中毒是接受二甲双胍治疗的患者中罕见但严重的不良反应。最近的研究指出二甲双胍蓄积与乳酸酸中毒之间存在相关性。一些病例报告记录了持续肾脏替代疗法治疗二甲双胍相关乳酸酸中毒；然而，目前尚无针对二甲双胍相关乳酸酸中毒的特定治疗方法。
一名 70 岁的日本女性患有 2 型糖尿病，因二甲双胍相关的乳酸性酸中毒被送至急诊室。她被发现血压过低，实验室检查显示严重的乳酸性酸中毒：pH 值 6.618，动脉血二氧化碳分压 17.3 mmHg，碳酸氢盐 1.7 mmol/L，乳酸 18 mmol/L。尽管采取了包括静脉输液、碳酸氢钠、抗生素和血管加压药在内的支持治疗，严重的酸血症仍然存在。我们在重症监护室开始了持续性肾脏替代治疗。透析 3 天后，她的乳酸水平和 pH 值完全恢复正常。检测到的二甲双胍浓度为 77.5 mg/L，这是二甲双胍相关乳酸性酸中毒中最高浓度之一，但未过量服用即可成功治疗。
本病例是二甲双胍相关乳酸酸中毒中二甲双胍浓度最高的病例之一，该病例已通过连续性肾脏替代疗法成功治愈，血清二甲双胍浓度可能有助于诊断二甲双胍相关乳酸酸中毒。二甲双胍相关乳酸酸中毒是一种罕见但重要的乳酸酸中毒病因。连续性肾脏替代疗法有利于治疗血流动力学不稳定的二甲双胍相关乳酸酸中毒患者。
背景
二甲双胍是一种双胍类降糖药，已被广泛用作治疗 2 型糖尿病的一线药物。它抑制丙酮酸羧化酶，而丙酮酸羧化酶会损害乳酸转化为丙酮酸，导致细胞呼吸受损；这会导致乳酸生成和代谢受损。乳酸性酸中毒是二甲双胍治疗患者中罕见但严重的不良反应 [1]。二甲双胍相关乳酸性酸中毒 (MALA) 的发病率低于 1-9 例/100,000 患者年 [2]。死亡率为 30-50% [3]。间歇性肾脏替代疗法已被建议作为药物清除和纠正严重酸血症的治疗方法；然而，标准治疗策略尚未建立 [4]。一些病例报告记录了用于治疗 MALA 的持续性肾脏替代疗法 (CRRT) 和持续性低效透析 (SLED) [5,6]。 CRRT 和 SLED 的优点是提高了血流动力学不稳定患者的耐受性。我们描述了一例通过 CRRT 成功治疗的 MALA 病例。
病例介绍
一名 70 岁的日本女性，有 2 型糖尿病病史，因腹泻、恶心和呕吐 3 天来到我们的急诊室。她还有结肠息肉、抑郁症和慢性肾病 (CKD) G3a 期病史。她服用二甲双胍 1000 mg/天已超过 3 年，从未改变剂量。她的病情一直正常，直到入院前 3 天她开始反复腹泻和呕吐。入院当天她的意识逐渐恶化。她到达时的生命体征如下：血压 71/56 mmHg，心率 85 次/分钟，体温 35.7°C，室内空气中的氧饱和度 86%，呼吸频率 24 次/分钟，格拉斯哥昏迷量表为 E4V4M5。她的初步实验室检查显示严重的肾脏损伤，血尿素氮 (BUN) 为 67.5 mg/dL，肌酐为 10.17 mg/dL，并且患有代谢性酸中毒，乳酸水平高：pH 6.618，动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 17.3 mmHg，碳酸氢盐 (HCO3−) 1.7 mmol/L，乳酸 18 mmol/L（表 1）。全身计算机断层扫描显示上颌窦炎和子宫肌瘤，但没有感染迹象。
尽管采取了支持措施，包括静脉输液、碳酸氢钠、血管加压药和抗生素，但严重的酸血症和血流动力学不稳定仍然存在。进行了气管插管，她被转移到重症监护室，在那里她接受了紧急 CRRT（持续性血液透析滤过，透析液速率为 5000 mL/小时）。她的乳酸水平和 pH 值在 72 小时内完全恢复正常，因此停止了 CRRT 和血管加压药（图 1）。她于第 6 天拔管，并于第 7 天根据阴性血培养停用抗生素。她于第 12 天离开重症监护室，第 20 出院。出院前她的血清肌酐水平为 1.11 mg/dL。
图 1
患者临床病程。CRRT连续性肾脏替代治疗，HCO3−碳酸氢盐
出院后，她在门诊接受口服二甲双胍以外的降糖药物治疗，血清肌酐水平保持稳定。 CRRT 前的二甲双胍水平为 77.5 mg/L（治疗范围 0.5-2 mg/L）。采用高效液相色谱-串联质谱法测量二甲双胍浓度，使用 Agilent 1260 Infinity HPLC 系统（安捷伦科技公司，美国加利福尼亚州圣克拉拉），配备 InertSustainSwift™ C18 色谱柱（2.1 × 50 mm，2.0 μm；GL Sciences Inc.，日本东京）和 QTRAP® 4500 质谱仪（AB Sciex，美国马萨诸塞州弗雷明汉），以 10 mM 乙酸铵和乙腈（v/v 比例为 80:20）进行等度洗脱。校准曲线的线性范围为 6.25 至 100 mg/L，判定系数为 0.999。
讨论和结论
我们确定了两个重要的临床问题。本病例是成功通过 CRRT 治疗的 MALA 中二甲双胍浓度最高的病例之一，血清二甲双胍浓度可能有助于诊断该病症。CRRT 是治疗血流动力学不稳定的 MALA 患者的有效方法。
二甲双胍血液浓度在 0.5 至 2.0 mg/L 之间属于治疗范围，而高于 4.0 mg/L 的浓度通常被认为具有毒性 [1]。二甲双胍蓄积与乳酸性酸中毒之间的因果关系受到质疑 [7,8]。先前的研究报告相关性较差，这可能反映了样本采集时机不佳 [8]。最近的研究指出二甲双胍蓄积与乳酸性酸中毒之间存在相关性 [9]。在本病例中，CRRT 前的血清二甲双胍水平为 77.5 mg/L。该水平超过了二甲双胍浓度的致死范围 (> 50 mg/L) [6,10]。此外，该患者具有 MALA 中的大多数不良预后指标，例如高龄、动脉 pH 值低于 7.35、需要机械通气和使用血管加压药 [11]。尽管预后不良，我们还是成功地用 CRRT 治疗了 MALA 中二甲双胍浓度最高的患者之一。二甲双胍浓度高支持了我们对 MALA 的怀疑。尽管并非所有实验室都能轻松获得血浆二甲双胍浓度，但确保标本储存非常重要，因为在急诊室测量的血浆二甲双胍浓度将有助于准确诊断 [12]。
CRRT 是治疗 MALA 血流动力学不稳定患者的有效方法。MALA 的初始治疗是复苏和支持治疗。MALA 没有特效治疗方法，单用碳酸氢钠通常不足以纠正酸中毒。二甲双胍分子量低，蛋白结合率有限；因此，它可自由扩散通过血液透析器和血液过滤器 [4]。间歇性血液透析已被建议作为一种药物清除和严重酸血症纠正的治疗方法。一些病例报告记录了 CRRT 治疗 MALA [13]。间歇性透析中二甲双胍的清除率可能超过 200 mL/分钟，CRRT 中二甲双胍的清除率最高可达 50 mL/分钟 [5,14

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