一例以肌萎缩为症状的克雅氏病患者：病例报告
抽象的
克雅氏病 (CJD) 是一种致命的神经退行性疾病，由错误折叠的朊病毒蛋白聚集和积累引起。克雅氏病中已描述了肌萎缩特征的发展，尽管很少作为早期或突出的特征。因此，肌萎缩在朊病毒病病因中的重要性仍不清楚。
我们的患者是一名健康的 70 岁法国/阿尔及利亚男性，因工作摔倒入院，入院时出现下肢骨骼肌萎缩和肌束震颤；肌束震颤逐渐发展至躯干、上肢和面部。几天之内，他出现了进行性上行神经系统综合征的证据，随后大脑受累，出现上视性核上性麻痹、僵直性昏厥，并在症状出现 36 天后死亡。肌萎缩仍然是他疾病的主要特征。肌萎缩发作后 10 天内开始出现痴呆症。尸检证实患有朊病毒病。
我们的观察表明这是一种不寻常的朊病毒疾病，其特点是早期明显累及前角细胞，朊病毒在中枢神经系统中上行传播，预后不良。
介绍
克雅氏病 (CJD) 是一种致命的神经退行性疾病，其特征是由朊病毒蛋白传播引起的快速进展性痴呆 [1,2]。肌萎缩是肌萎缩侧索硬化症 (ALS) 的特征，尽管有报道称肌萎缩贯穿了克雅氏病的整个临床病程 [3]。然而，下运动神经元受累在朊病毒病病因中的重要性存在争议 [4,5]，该病的肌萎缩变体的说法也已被否定 [3,4]。克雅氏病的肌萎缩一直被视为已解放患者的终末现象 [4]；不过 Worrallet 等人 [3] 强调，在整个病程中，肌萎缩特征偶尔会占主导地位。对怀疑患有朊病毒病和肌萎缩的患者进行研究很重要，因为他们可能会扩大朊病毒病的临床范围。
本文记录了从出现症状到患者死亡期间明显的早期肌萎缩特征的临床过程。肌束震颤和肌肉萎缩仍然很突出，临床证据表明朊病毒从患者的下肢、躯干、上肢逐渐上升，最后到达大脑。尸检结果证实了散发性克雅氏病的诊断。
病例介绍
一名 70 岁的法国/阿尔及利亚男子因工作摔倒而入院。他日常生活中包括驾驶在内的所有行为功能均正常，独立生活，并在入院当天仍在工作。初步体检显示下肢所有肌肉均存在肌束震颤，需要进一步检查和入院治疗。患者患有稳定的非胰岛素依赖型糖尿病。
初步神经系统评估显示认知、言语和吞咽功能正常。对他的中枢和周围神经系统进行检查，发现除下肢肌束震颤和轻微不对称腿部无力（表 1，第 1 天）外，没有发现任何诊断异常。他的简易精神状态检查结果为 25，画钟测试测量值为 5 分中的 4 分，对于一位 70 岁的法国/阿尔及利亚男性（英语不是他的母语）而言，这些结果均在正常范围内。此外，他的 Addenbrooke 认知评估和总体功能能力正常。没有上运动神经元体征，患者可以不借助任何帮助行走。初步磁共振成像 (MRI) 扫描未显示大脑或颈椎有诊断异常。神经传导研究正常，第 9 天的肌电图 (EMG) 测试显示所有取样的骨骼肌均存在广泛的活动性和慢性部分失神经支配：所有检查的肌肉和四肢均存在纤维颤动和肌束震颤电位。
就诊一周后，患者行走困难加剧，腿部无力加重（表 1，第 7 天）。肌束震颤已加剧，目前在腰椎和胸椎旁肌肉以及上肢均有临床表现。
脑电图 (EEG) 显示非特异性慢波变化，无癫痫样活动。我们患者的症状持续恶化，到第 10 天，他的上下肢无力加重，认知状态有所下降（表 1）。第 16 天，他报告短期记忆丧失，并出现上视核上性麻痹，肢体无力加重。肌束震颤现已上升到他的颈部和面部肌肉。但他的舌头保持正常，没有肌束震颤。有新的证据表明认知能力明显下降。我们患者的肢体力量继续恶化，到第 30 天，他逐渐卧床不起，神志不清。
第 16 天的第二次脑电图显示慢波活动增加，提示患有脑病。六天后，脑电图显示左侧颞叶和顶叶区域有单独的致癫痫活动，并伴有弥漫性周期性放电。我们的患者病情继续恶化，并出现僵直性昏厥。在他的脑脊液中检测到 14-3-3 蛋白，而脑脊液其他方面均正常，没有恶性细胞（第 20 天）。第 22 天的重复 MRI 扫描显示基底神经节、右扣带回和右尾状头前缘有多个弥散加权成像阳性区域，提示患有朊病毒病。基因检测显示，他的朊病毒基因 (PRPN) 没有突变，密码子 129 为 Met/Met。我们的患者病情继续恶化，并在症状出现后 36 天死亡。
尸检显示，脑内有斑块状神经元丢失、轻度反应性星形胶质增生和大量弥漫性神经斑块，多条软脑膜和皮质血管呈β-淀粉样蛋白阳性：这些都与我们患者的年龄相符，且没有神经原纤维缠结。新皮质中广泛存在海绵状改变。12F10 朊病毒抗体的免疫组织学染色显示，大脑皮层、丘脑、小脑皮层和脑干运动神经元呈斑块状突触样阳性。大脑和脊髓在宏观上是正常的。我们的太平间不允许对朊病毒病进行脊髓取样，我们的神经病理学实验室不进行朊病毒蛋白同种型分析。这些观察结果强烈表明，这是一种不寻常的朊病毒病，早期明显累及前角细胞和脊髓上行传播。
讨论
本病例报告深入了解了克雅氏病从发病到死亡的肌萎缩特征的表现和表现。克雅氏病中肌萎缩的存在此前已有记录 [4–7]，尽管大多是作为疾病的终末后果 [4]。据我们所知，我们的患者是第一个在病程早期就出现肌萎缩特征的患者，并且症状提示朊病毒从下肢、躯干肌肉、上肢和大脑上行传播（图 1）。疾病持续时间通常为六个月 [3]，因此我们患者病情恶化和死亡的速度令人震惊。
图 1
克雅氏病的肌萎缩病程。
肌萎缩在家族性和散发性克雅氏病病例中均有报道[3,5]。然而，由于缺乏严格的定义，量化克雅氏病中下运动神经元功能障碍的患病率是有困难的[3]。此外，克雅氏病中报道的肌萎缩临床表现多种多样，这引发了人们对朊病毒病中上、下运动神经元同时受累的意义的质疑。
Worrallet 等人 [3] 报告了 13 名散发性克雅氏病患者，这些患者表现出临床相关的下运动神经元疾病，并伴有肌电图失神经支配 [3,4]，结论是肌萎缩偶尔是克雅氏病的一个显著特征（读者可参阅该文献以了解这些患者的详细信息）。然而，这些患者中只有三人的临床进展和神经病理学发现令人信服地描述了肌萎缩特征的出现，并且确诊为克雅氏病（表 2）[4,7,8]。自 Worrallet 等人的发现 [3] 以来，关于克雅氏病肌萎缩的报道很少，下运动神经元特征的出现对于可疑的诊断来说很模糊。尽管如此，六名确诊的克雅氏病患者报告了肌萎缩 [4,5,7,8]（表 2），但只有三名患者提供了患者临床病程的详细信息 [4,7,8]。
大多数患者在克雅氏病晚期才出现肌萎缩，而不像我们的患者那样是早期或唯一的表现特征（表 2）。这些患者的朊病毒蛋白传播似乎迅速从大脑下降到皮质脊髓束，到达颈椎，然后到达躯干肌肉；这与我们的患者所见的神经功能障碍的上升模式形成鲜明对比。然而，有一名患者在最初出现症状时就出现了肌萎缩特征，并且在整个病程中一直很突出 [9

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元