一例罕见的空肠回肠减肥绕道手术后小肠扭转需要紧急手术的病例报告
抽象的
减肥手术在世界各地日益流行。空肠回肠旁路减肥手术由于并发症发生率高，在西方外科中心已不再受欢迎。然而，在其他中心，这类手术仍是常规手术，而且由于健康旅游的兴起，仍可能遇到与这些手术相关的并发症处理。
我们描述了一名 45 岁的英国白人女性在接受减肥绕道手术后，因空肠回肠吻合口扭转而导致的罕见小肠梗阻病例。术前诊断由放射学证实。我们描述了一种针对这种罕见并发症的成功手术技术。
减肥手术可能因肠梗阻而变得复杂。早期影像学检查对于诊断和有效治疗至关重要。我们的手术技术为成功治疗这种减肥并发症提供了一种简单有效的方法。
介绍
自 20 世纪 60 年代初以来，减肥手术一直用于治疗肥胖症 [1]。最初的手术是吸收不良旁路手术，最常见的是空肠回肠旁路手术。由于肝脏和代谢并发症过于严重，这种手术已不再受欢迎，现在常见的手术是胃束带手术或胃旁路手术 [2]。尽管如此，空肠回肠旁路手术在北美和欧洲外科中心以外仍然是一种流行且常规进行的手术。我们描述了一例空肠回肠旁路手术后发生小肠梗阻的病例以及一种简单有效的手术技术。
病例介绍
一名 45 岁的英国白人女性，因间歇性腹痛（腹痛放射至背部）两天而来我们外科病房就诊。她偶尔排便和排气。检查时，她的腹部柔软，无膨胀，上腹部压痛，有自主性肌紧张。她的血流动力学稳定，无发热。常规检查显示血红蛋白为 13.5 g/dL，白细胞计数为 6900 109/L，胆红素为 3 μmol/L，肝功能检查正常。她曾在 2005 年在南美接受过开放式空肠回肠旁路手术和回肠带术，以及腹部整形术。其他合并症包括莫氏一型心脏传导阻滞和永久性起搏器。她还患有抑郁症。最初怀疑是急性胆囊炎。超声扫描未发现异常。由于她的症状持续存在，对患者进行了腹部和骨盆计算机断层扫描 (CT)，结果显示小肠梗阻，近端空肠有一个转变点（图 1）。她被当作疑似麻痹性肠梗阻进行了保守治疗。由于她的梗阻症状加重，进行了胃泛影葡胺吞咽研究，结果显示近端空肠扩张，空肠回肠吻合口处有一个突然的转变点（图 2）。这些结果提示吻合口部位有小肠扭转。由于她的症状持续恶化，决定进行探查性剖腹手术。术中，发现侧侧空肠回肠吻合口部位有近端小肠扭转。侧侧吻合口很窄，直径只有 3 厘米（图 3）。空肠带移位至小肠系膜，肠道未受损（图4）。小肠扭转轻松纠正，吻合口位置扩大，只需用间断的粘膜外可吸收缝线将吻合口附近的近端和远端小肠环缝合在一起即可。将狭窄的远端空肠带分离并切除。患者术后恢复顺利，三天内肠道功能恢复正常。术后三个月随访，患者状况良好，无症状。
图 1
腹部和骨盆的计算机断层扫描，冠状切面。第 5 天进行的计算机断层扫描显示小肠梗阻，近端肠道扩张，近端空肠处有过渡点。
图 2
吞咽造影剂研究，摄取造影剂 30 分钟后腹部 X 光检查。胃泛影葡胺造影剂研究显示近端空肠扩张，空肠回肠吻合口处出现突然转变点。远端无造影剂通过，伴有小肠塌陷。
手术发现：侧侧空肠回肠吻合口。术中发现空肠回肠吻合口狭窄，吻合口顶端肠管扭转。近端肠管扩张，远端肠管塌陷。
图 4
手术发现：在小肠系膜内发现空肠带。术中发现空肠带移位到小肠系膜，没有相关的穿孔或肠道牵引损伤。
讨论
我们报告了一例罕见病例，该病例是由于减肥手术中空肠回肠侧侧吻合口扭转而导致小肠梗阻。1960 年至 1980 年间，空肠回肠旁路手术十分常见，主要的迟发性并发症与维生素吸收不良、肝病和肾结石有关 [3]。空肠回肠旁路手术导致小肠梗阻的病例也有报道，但通常是功能性梗阻或继发于粘连 [4,5]。我们的病例之所以罕见，是因为肠扭转是初次手术时侧侧吻合口狭窄导致的，而所有其他报告的病例都是由于端端或侧端吻合口扭转而导致的 [5,6]。正如我们的病例一样，空肠回肠旁路手术后小肠梗阻的临床表现通常不具有特异性，通常会延迟 18 至 60 个月 [5,6]。正如我们的病例所示，初次手术后出现症状的延迟会导致诊断困难。小肠梗阻的临床病因本身就很困难，因此影像学检查对于确诊至关重要。文献报道，CT 扫描在小肠梗阻诊断中的特异性为 71% 至 92%，敏感性为 71% 至 94% [7,8]。对于闭环梗阻，特异性降至 78% [9]。在我们的病例中，由于症状间歇性，诊断有所延迟。CT 扫描提供了诊断，随后通过口服造影剂吞咽研究最终做出诊断。在这种情况下，早期影像学检查对于制定适当的治疗方案至关重要。在典型的空肠回肠旁路手术中，放置近端空肠带并不常见。有个别病例报告称存在与束带相关的肠梗阻；但这些是胃束带侵蚀后腔内束带梗阻的结果 [10,11]。我们的病例很有意思，因为我们的发现表明空肠束带已移位到小肠系膜。我们描述了一种有效的手术技术，用于治疗因侧侧空肠回肠吻合口狭窄而继发的肠扭转。通过将邻近的肠道近端和远端与吻合口连接在一起来固定肠扭转的顶端，避免了重新进行吻合口的需要。由于我们病例是急诊，并且之前接受过开放手术，因此腹腔镜手术选择非常有限。开放性腹部手术后粘连的报道很多 [12,13]。它们与并发症和再入院率增加有关，使得在紧急情况下很难进行腹腔镜干预 [14]。如果不存在此类禁忌症，我们的技术非常适合腹腔镜手术。我们的案例提出了一些与健康旅游相关的重要难题。由于长期效果不佳和并发症延迟，欧洲和北美的外科中心已不再青睐针对减肥患者的空肠回肠旁路手术 [3,15]。因此，并发症并不常见，使诊断和治疗变得困难。此外，外科中心位于另一个大陆，

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