术前诊断为晚期腹腔妊娠并有幸存新生儿的病例报告
抽象的
腹腔妊娠是一种罕见的宫外孕，母婴并发症发生率较高。大多数报告的病例是在妊娠早期诊断出来的，通常是在出现并发症之后。晚期腹腔妊娠的诊断和管理面临巨大挑战，尤其是在低收入国家。术前诊断出足月腹腔妊娠并导致新生儿存活的情况相当罕见。
一名 35 岁、产妇、未登记的埃塞俄比亚索马里妇女出现闭经 9 个月、腹痛和持续 4 个月的胎动疼痛。她的体检显示子宫大小为妊娠 36 周，胎儿部分可轻易触摸到。她的实验室检查结果除了轻度贫血外没有异常。她的超声检查结果提示腹腔妊娠。进行了剖腹手术，从腹膜中取出一个活着的健康新生儿，并取出了植入右侧阔韧带的胎盘。母亲术后恢复顺利。
术前诊断出晚期腹腔妊娠并分娩存活新生儿的情况非常罕见。高度怀疑和彻底的临床和超声评估对于早期诊断至关重要。这在先进成像技术尚未普及的地区尤为重要。及时手术干预对于避免产妇和胎儿并发症至关重要。
介绍
晚期腹腔妊娠 (AAP) 是指妊娠超过 20 周且胎儿存活或显示出曾在母亲腹腔内存活和发育的迹象的妊娠 [1,2]。腹腔妊娠的发生率约为 1/400 至 1/50,000，具体发生率取决于特定地理区域的特征 [1]。腹腔妊娠与较高的母婴并发症发生率有关。
临床表现多种多样，目前尚不清楚评估和处理腹腔妊娠的最佳方法 [2,3]。高度怀疑和彻底的临床和超声检查对于诊断腹腔妊娠至关重要。计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 可能有助于诊断和规划术中护理 [4]。及时的外科干预对于防止产妇和胎儿灾难至关重要。在本报告中，我们描述了一例罕见的晚期继发性腹腔妊娠病例，该病例在术前诊断并通过开腹手术挽救，产妇和新生儿结局良好。
病例介绍
一名 35 岁、已婚、产后 2 次（两次均为死胎）的埃塞俄比亚索马里妇女于 2014 年 8 月 16 日到卡拉马拉地区医院就诊，她出现弥漫性腹痛和反复阴道点滴出血，持续 4 个月，伴有恶心、厌食和偶尔呕吐。她已闭经 9 个月，并在之前 2 个月内注意到胎儿疼痛运动。她从未接受过产前护理。她之前的两次分娩都是自然阴道分娩，最终都以死胎告终。
体格检查：生命体征稳定，面色苍白，腹部膨胀，子宫大小为孕36周，胎儿部分明显，胎儿呈横位，腹部弥漫性压痛，无肌卫或僵硬。腹膜内无积液。胎心阳性。宫颈紧实、光滑、闭合。
实验室检查除轻度贫血（血红蛋白10g/dl）外，其余均正常。超声检查发现子宫增大，子宫内膜回声厚，单胎，横位妊娠37周，胎儿各部分与腹壁之间无子宫肌层组织（回声）（图1）。右侧附件处有一边界不清的复杂回声团块，大小为12cm×10cm，多普勒血流高。未见羊水池，但左侧结肠旁沟内有少量游离腹腔液。超声诊断为妊娠晚期腹腔妊娠。
图 1
腹部妊娠的超声图像。a 胎儿脊柱（下箭头）可以在腹壁回声（上箭头）下方看到，中间没有子宫肌层组织。b 空子宫
向该妇女介绍了诊断情况，并获得了手术的知情同意。在采集了 4 U 全血后，通过脐下中线切口进行了剖腹手术，结果显示：从腹膜中取出了一个活着的、胎粪染色的男性新生儿，体重 2600 克，第 1 分钟和第 5 分钟的阿普伽评分分别为 7 分和 9 分。婴儿没有明显的先天性畸形。附加文件 1 中的视频文件详细展示了手术过程。胎盘膜、大网膜和部分回肠的细小粘连遮挡了进入盆腔的通道。粘连松解术显示右侧附件处有一个脆弱的胎盘，胎盘与右侧卵巢、输卵管和阔韧带血管之间有充血的血管网络。右侧输卵管的伞端扭曲并嵌入胎盘底部（图 2）。子宫增大，但其他方面正常且完整（图 3）。双侧卵巢和左侧输卵管正常。右侧输卵管切除术和胎盘底部血管结扎和穿刺术，完全去除胎盘，没有造成大量出血。留置腹腔引流管。患者输注了 2 U 全血。产妇和新生儿术后过程顺利，术后第五天出院。
图 2
图片显示胎盘植入右侧阔韧带
图 3
照片显示完整的子宫（a）以及剖腹手术后的子宫、胎盘和新生儿（b）
剖腹分娩。剖腹后，活着的新生儿从腹膜中出来。 (MP4 19227 kb)
讨论
据估计，异位妊娠发生率为 1-2% [3]。超过 90% 的异位妊娠位于输卵管，其余的异位妊娠位于腹部、剖宫产（子宫切开术）疤痕、宫颈和卵巢等部位 [3]。腹腔妊娠占异位妊娠的 1.4% [2,3]。大多数腹腔妊娠病例继发于流产或输卵管妊娠破裂 [2]。这在我们的患者身上很明显，因为妊娠物植入在右侧阔韧带中，这很可能是输卵管流产造成的，因为右侧输卵管扭曲并嵌入胎盘床中。
腹腔妊娠的临床表现因诊断时的妊娠部位和孕周而异 [3]。与之前其他 AAP 报告类似，我们的患者表现出可疑症状和/或体征，包括疼痛性胎动、腹痛、胎儿部位可触及和横位 [2,5–7]。她还出现反复阴道出血，这可能归因于妊娠期间子宫内膜对高雌激素水平的反应 [3]。极少报告的病例是因严重腹腔内出血导致的急腹症和休克，以及引产失败 [2,3]。
高度怀疑是诊断 AAP 的关键。本例患者具有典型的超声表现，即母体膀胱与胎儿部分之间无子宫肌层组织，同时伴有空子宫和其他提示性表现，包括胎盘轮廓不清、羊水过少和横位 [3,8]。如果没有进行全面评估，即使多次超声扫描也可能会漏诊 AAP，这在之前的许多病例报告中都有体现。CT 和 MRI 可用于确诊、区分解剖关系和潜在血管连接以及评估胎盘粘连 [4]。本例患者就诊较晚，忽视了妊娠期间的所有异常症状，而且她所居住的地区缺乏先

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