罕见食管双侧乳腺癌复发并发原发性胃癌一例病例报告
抽象的
乳腺癌食道转移极为罕见，本文介绍一位患者，双侧乳腺癌治疗后复发，食道转移，同时还偶然发现早期胃癌。
一名 86 岁的日本女性患者，曾患双侧乳腺癌，体检时发现胃部肿块。72 岁时，她接受了全乳房切除术和 II 级腋窝淋巴结清扫术（pT3N0M0 II 期）。79 岁时发现左侧乳腺癌。进行了全乳房切除术和 II 级腋窝淋巴结清扫术（pT1N0M0 I 期）。在她此次入院时，我们的患者抱怨吞咽困难。再次进行胃纤维镜检查发现她的中段食管有黏膜下病变，位于门牙远端 27 厘米处，以及已知的胃贲门 I 型肿瘤。计算机断层扫描显示她的中段食管有肿块病变，该病变已向腔外生长并侵入气管分叉处和左侧原发支气管。超声监测下食管病变穿刺活检，病理诊断为食管低分化腺癌。贲门病变活检提示为胃中分化腺癌。激素受体表达情况提示食管病变为乳腺癌转移性复发，并同时存在原发性胃癌（cT1N0M0 IA期）。
乳腺癌食管转移极为罕见，应根据患者具体情况制定个体化、多学科综合治疗方案。
介绍
乳腺癌原发灶远处转移多发生在骨、肺、肝等部位，少数转移至胃肠道的报道[1]，但食管转移的病例极为罕见[2,3]。本文报道一例患者，双侧乳腺癌治疗后复发，为食管转移，同时还发现早期胃癌。据我们所知，目前尚无此类病例报道。本文将结合病例的诊断和治疗策略进行讨论。
病例介绍
一名86岁的日本女性患者，既往有双侧乳腺癌病史，体检时发现胃部肿块。她被转诊到我们医院进行检查和治疗。她曾在72岁时因右侧乳腺癌接受手术，随后接受全乳房切除术和II级腋窝淋巴结清扫术。当时的病理检查显示浸润性导管癌，淋巴血管侵犯阳性（pT3N0M0 II期）。肿瘤对雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）均为阳性，并且未过度表达人表皮生长因子受体2（HER2）。对她的残留乳腺进行了总计50Gy的外照射治疗，随后进行了内分泌治疗，每天服用20mg他莫昔芬，持续了五年。她在79岁时被发现患有左侧乳腺癌。患者接受了全乳房切除术和 II 级腋窝淋巴结清扫术，诊断为浸润性导管癌，淋巴血管侵犯阳性（pT1N0M0 I 期）。与之前一样，肿瘤对 ER 和 PR 呈阳性，无 HER2 过表达。患者接受了 5 年的延长辅助内分泌治疗，每日服用 1 毫克阿那曲唑。
此次入院时，患者主诉吞咽困难。再次胃纤维镜检查发现，患者中段食管距门牙 27 厘米处存在黏膜下病变（图 1a），且胃贲门部存在已知的 I 型肿瘤（半蒂型）（图 2）。生化和血液检测未发现任何异常值。鳞状细胞癌抗原水平升高（5.4ng/mL）；但其他标志物（癌胚抗原、碳水化合物抗原 15-3、美国国家癌症中心-ST 439、细胞角蛋白 19 片段）的值均在正常范围内。纵隔计算机断层扫描显示患者中段食管存在肿块病变，肿块已向腔外生长并侵入气管分叉处和左侧原发支气管（图 3）。未发现肝或肺转移。在超声监测下对食管病变进行细针穿刺细胞学检查和钻孔活检（图1b），病理诊断为食管低分化腺癌，免疫组化ER染色阳性（图4a）。心脏病变活检显示胃中分化腺癌（图4b）。胃部病变未表达激素受体和HER2。激素受体的表达情况提示食管病变反映了乳腺癌转移性复发，并同时存在原发性胃癌（cT1N0M0 IA期）。
图 1
胃纤维镜检查和细针抽吸细胞学检查。（a）胃纤维镜检查显示中部食管黏膜下病变。（b）在超声监测下进行细针抽吸细胞学检查和食管病变钻孔活检。
图 2
胃纤维镜检查显示胃贲门I型肿瘤（半蒂型）（a、b）。
图 3
纵隔 CT 扫描显示中部食管有一个肿块，该肿块已生长到腔外，并侵入气管分叉处和左侧主支气管（a、b）。
图 4
活检的组织学发现。（a）食管低分化腺癌。（b）胃腺癌。
Although our patient’s dysphagia progressed, neither intensive chemotherapy nor highly invasive surgical therapy were considered to be indicated due to her general condition and age. The esophageal lesion was treated with 2Gy per day of external beam irradiation therapy for 30 days (for a total of 60Gy). It remarkably reduced in size after radiotherapy (Figure5a), allowing oral inoculation. The cardiac tumor exhibited no remarkable changes (Figure5b). Endoscopic submucosal dissection was considered for the gastric tumor. Unfortunately, endoscopic ultrasonography (EUS) demonstrated that the tumor had invaded her submucosal layer and it was judged to be inoperable due to the risk of bleeding and perforation. The administration of chemotherapy and endocrine therapy for her breast cancer was prioritized because the esophageal lesion of the breast cancer was much more advanced and critical for our patient’s status than the gastric cancer. She received metronomic medication with daily oral administration of tegafur-uracil (400mg per kilogram body weight), cyclophosphamide (100mg/day) and medroxyprogesterone acetate (800mg/day) based on her age and therapeutic history, as well as the biological subtype of the tumor and presence of the non-treated gastric cancer. She has since maintained a good performance status on outpatient treatment with chemo-endocrine therapy, and no disease progression had been noted to date, six months after the radiation therapy.
图 5
放疗后胃镜检查。（a）食管肿瘤明显缩小。（b）心脏肿瘤无明显变化。
讨论
乳腺癌胃肠道转移罕见，发生率为4.3%～14.4%[1]。虽然有时报道乳腺癌胃转移[1]，但食管转移极为罕见。Borst和Ingold在18年间观察了2246例乳腺癌患者，发现食管转移发生率仅为0.4%[4]。食管转移的病例报道极少[5～19]（表1），根据PubMed检索，仅有20例报道。未发现乳腺癌胃转移伴有胃癌或双侧乳腺癌治疗后发生的病例报道。
乳腺癌食管转移通常在乳房切除术后平均约 7 年（范围为 3.5 至 24 年）发现 [20]。症状包括吞咽困难、声音嘶哑和体重减轻；然而，只有约 30% 的患者会出现这些症状 [21]。乳腺癌食管转移由于转移到食管壁内或食管附近的纵隔淋巴结而导致食管受压或狭窄。因此，通常不会影响黏膜表面。我们的患者也发现了这些特征。食管造影和内窥镜检查是诊断工具。这些检查的结果以食管规则狭窄以及黏膜表面无异常为特征。活检通常不会发现恶性发现。因此，建议采用黏膜下钻孔活检和抽吸细胞学检查进行活检诊断。我们的病人是在成功进行 EUS 引导下细针穿刺细胞学检查和钻孔活检（获取黏膜下肿瘤组织的另一种方法）后得到诊断的。大多数源自乳腺癌的食管转移瘤都表现出黏膜下病变 [5–19]。因此，即使黏膜活检未显示恶性肿瘤，出现吞咽困难的患者也不应被假定为良性狭窄。因此，正如我们的病例所观察到的那样，在这种情况下 EUS 的适应症是有用的。
转移至食管的乳腺癌预后较差，可合理地将其视为高度晚期乳腺癌 [2,20]。因此，治疗策略应始终根据患者情况进行个性化规划。根据文献综述，9 名患者接受了手术治疗，其中 4 名患者存活超过一年 [7,8,11–13,17,18]。这一结果证明，在可能的情况下，应使用手术治疗。相比之下，3 名患者术后死亡，这表明手术治疗在适应食管病变时具有高度侵入性 [22]。其余患者分别接受了扩张、支架置入和/或放射治疗（13 例、3 例和 6 例）[5–19]。接受扩张和支架置入的患者仅获得短期随访结果（9）。6 例患者接受了放射治疗 [5,11,15,19]，报告称

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