强迫症与不对称颞叶萎缩之间的推定关联：病例报告
抽象的
相对孤立的颞叶萎缩导致了一种临床放射学模式，称为颞叶型额颞叶痴呆。虽然语义性痴呆和行为型额颞叶痴呆与这种综合征有典型的联系，但原发性进行性失语症的语词减少型却很少被报道。本病例报告旨在以图文并茂的形式描述一名患有不对称颞叶萎缩的患者，该患者表现出原发性进行性失语症的语词减少型和复杂的清洁习惯。
我们报告的是一名 68 岁右利手白人女性的病例，她有复杂的仪式和进行性言语障碍。强迫性仪式代表了她一生对清洁和整洁的关注的加剧，而她的亲属对此表示称赞。神经心理学评估显示语言和记忆力明显受损，工具使用实践和视觉空间技能相对保留。磁共振成像和 18 氟脱氧葡萄糖-正电子发射断层扫描显示双侧不对称颞叶萎缩和代谢减慢。一年后，她仍然能够短时间进行交谈，但词汇量和流利程度进一步下降。实践和视觉空间技能保持完好。她没有经历病理性兴奋、妄想或幻觉。该疾病不断发展为部分性 Klüver-Bucy 综合征、意志力丧失和终末期痴呆。失语症发作 8 年后，她死于急性心肌梗塞。症状及其时间过程支持诊断为原发性进行性失语症，该失语症是由不对称颞叶变异型额颞叶变性引起的。
本报告以图形方式描述了一名患者的额颞叶痴呆症颞叶变体，该患者表现为终生强迫症恶化和原发性进行性失语症语言减少变体。
背景
据报道，强迫症 (OCD) 是一种持续的脑损伤表现，尽管并不常见 [1]。在神经退行性疾病中，自从首次尝试根据临床和现象学将额颞叶痴呆 (FTD) 与阿尔茨海默病区分开来 [2] 以来，人们就注意到了强迫症与额颞叶痴呆 (FTD) 之间的关联。在这种情况下，强迫症表现为晚发型疾病 [3]，是终身疾病的复发 [4] 或加重 [5]。迄今为止，无法根据个案的行为或神经影像模式可靠地预测强迫症与 FTD 之间的关联 [6]。这些问题既有理论意义，也有实践意义：一方面，它们可能为个案的组织病理学基础提供线索；另一方面，它们可能为强迫症的神经学基础提供独特的见解。人们已开始在这个方向上取得重大进展。例如，强迫症似乎在语义变异的原发性进行性失语症中更为常见 [7]，而复杂强迫症主要与颞叶不对称萎缩有关 [8]。不幸的是，大多数研究都没有提到强迫症是否在痴呆症发作之前就已经作为一种发育障碍而存在。此外，不同的神经回路可能构成强迫症的不同维度 [9]。显然，在提供令人满意的答案之前，还需要对个案和大系列进行更多分析。
本通讯的目的是提供一例在病程早期出现明显强迫症 (OC) 症状的进行性失语症病例的图示。我们认为本病例至少在三个方面是独一无二的。首先，它生动地说明了现实生活中出现明显强迫症症状的进行性失语症；其次，它支持了原发性进行性失语症 (lvPPA) 的语言减少变异型与晚发型强迫症之间的罕见关联；第三，它提醒人们注意颞叶变异型额颞叶痴呆与终生强迫症症状之间经常被忽视的关联，这些症状在退化过程开始之前都很轻微。
病例介绍
2010 年 2 月，一名 68 岁的右撇子已婚白人家庭主妇因记忆力衰退而就诊。据其丈夫称，在过去 3 年里，妻子回忆起熟悉物品（如剪刀、勺子、手表）名称的能力逐渐下降，尽管她仍能正常使用它们。与此同时，她发现越来越难以回忆起偶尔见面的朋友和亲戚的名字。矛盾的是，她仍然保留着回忆那些她不认识或不记得名字的人的个人事实的能力。例如，她知道她有一段时间没见的朋友的丈夫最近去世了；但她既不认识她的朋友，也记不起她的名字。
在第一次就诊的几个月前，患者变得过度关注清洁和整洁。起初，她每天清扫两次家门前的人行道，“以防止落叶堵塞井盖”。几周后，她开始每天多次点燃她收集并堆放在街区人行道上的落叶和垃圾堆。很快，她将花费一天的大部分时间打扫街道。试图挡住她去人行道的路增加了她的焦虑程度，并引发了愤怒的抗议，这通常足以让她的亲戚放她出去。有一次，她未经允许进入附近一户人家的院子，点燃了邻居前一天收集的一堆垃圾。在朋友家，她扫落叶，清理花园里的花，整理露台。在她孙女的第一个生日聚会上，她离开客人，去打扫女儿婆婆的后院。她还一路上不停地寻找塑料袋、空瓶子和小物件，然后把它们捡起来带回家，最后扔进垃圾桶。她保持着正常的睡眠时间，偶尔会在夜里醒来；这时，她会起床洗衣服。与病人愉快而内敛的性格不符的是，她的举止变得粗鲁无礼。除非有人严密监视，否则她会在餐馆和其他公共场所从陌生人的盘子里捡食物。她放弃了复杂的日常生活和爱好，比如她一直喜欢的缝纫。她仍然能够做饭和使用餐具，以及在没有帮助的情况下穿衣服。病人承认感到悲伤和痛苦，但不符合重度抑郁症的正式诊断标准。
从很小的时候起，患者就努力保持一切整洁，但整洁是首要关注点。一切都必须放在“正确”的位置。沙发上的毯子必须铺开，如果有人坐着，她会在那个人起身时赶紧整理毯子。然而，她从未因关注清洁和整洁而错过预约或惹上麻烦，她的亲戚认为这是个人品质。
患者出生于里约热内卢州北部的一个小镇，虽然出身底层，但早早结婚并很快怀上了儿子和女儿，因此一生都照顾家庭。患者无高血压、糖尿病、吸烟或饮酒史，血清胆固醇升高，甘油三酯正常。患者母亲在她 7 岁时离家出走，父亲自成年早期起患有被害妄想症，其一兄长在 60 岁时因酗酒去世。患者唯一需要服用的药物是睡前服用 20 毫克辛伐他汀。
第一次就诊时，她的血压为 135/83 mmHg，心率规则为每分钟 60 次；体温也正常（36.7 °C）。一般检查未发现异常。她对时间和地点有定向力，简易精神状态检查 (26/30) 得分处于正常范围的下限。自发性言语的特点是由于找词停顿而导致语速缓慢，但没有明显的语法缺失。她能读写，并能轻松地凭记忆画出时钟。在 100 中连续减 7 的五次运算中，她会错失一次。她不能说出日常物品的名称（剪刀、钢笔、手机），但可以正确描述和模仿它们的用途，并能恰当地使用它们。她无法回忆起名字，也无法认出近亲和朋友，但可以回忆起关于他们的个人事实。她经常打断采访，花几分钟盯着房间柜子的抽屉。她经常停下说话，整理检查桌上的书籍和文件。她坐、站和行走正常，但相关手臂运动幅度减小，尤其是右侧；未见僵硬、震颤或肌束震颤。她的平衡能力正常，无论是站立还是行走；拉力试验引起正常的翻正反射。没有 Romberg 征。
神经心理学评估（附加文件 1）显示，语言和记忆能力的下降与工具使用实践、视觉空间和视觉构造技能的保留之间存在显著的脱节；视觉空间忽视测试同样正常（表 1）。命名能力远比听觉和书面理解能力受损，这一点从她在 15 个对象测试（附加文件 1）和多语言失语症检查 [10] 中的表现可以看出来。她的记忆障碍是由于编码和回忆能力受损造成的。
一年半后，患者丧失了行动能力，认知障碍发展为明显的痴呆症（简易精神状态检查 17/30）。她间歇性地从丧失行动能力的状态中恢复过来，试图出去清扫街道。尽管病情发展为痴呆症，但她仍然对陌生的地方有定向力；同样，她仍然能够像第一次就诊时一样准确地复制两个相交的五边形并凭记忆画出一个时钟。
在痴呆病程早期，曾尝试过 2-3 个月的 5-羟色胺治疗，随后服用帕罗西汀联合奥氮平，但无济于事，因此中止了治疗。在她生命的最后几年里，她的记忆力、时间和地点定向困难以及对熟悉面孔的识别进一步下降，同时清洁和整理的冲动也逐渐减少。在尝试服用 12 毫克利凡斯的明 6 个月后，她的认知状态没有变化。她出现口腔过度进食，将醋、液体肥皂、润肤乳和剃须膏等不可食用的物体放入口中。她在生命的最后 2 年出现了大小便失禁。在她生命的最后几个月里，她严重失语，言语输出减少到只有几个词。她于 2016 年 11 月因急性心肌梗死去世，估计患病时间为 8 年。
神经影像学发现
患者于 2010 年 3 月和 2011 年 8 月接受了解剖和光谱磁共振成像 (MRI) 检查（图 1）。神经影像学方案详见附加文件 1。MRI 显示幕上脑室扩张。右半球小于左半球，尤其是颞叶，颞角明显增大。侧脑室也扩大。虽然尾状核的头部保持其凸形，但双尾指数 (0.17) 表明这些核的萎缩与全脑萎缩无关（详见附加文件 1）。在 T2 和液体衰减反转恢复 (FLAIR) 上，在脑室周围和皮质下白质中可见散在的高信号，可能与微血管病性胶质增生相对应。它们的总体积很小；此外，这些病变并未局限于已知会导致血管性痴呆的关键部位 [14]。内囊和基底神经节双侧均存在血管周围间隙，但没有近期缺血性病变的证据。左侧小脑半球略小于右侧，提示交叉性小脑萎缩。右侧上腹侧脑干小于左侧，可能是由于颞桥束收缩所致。磁共振波谱分析显示后内侧皮质的 NAA/Cr 降低（1.35），MI/NAA 升高（0.50）；一年半后，这些变化更加明显：分别为 1.24 和 0.57。
图 1
T1 加权 MRI 冠状切片，显示大脑半球前三分之一（上排）、中三分之一（中排）和后三分之一（下排）。颞叶萎缩最为明显，右侧萎缩更明显，这可从该侧的侧裂和颞角较宽看出。侧脑室也对称扩大
后续 MRI 显示皮质沟回增大，颞叶最为明显。当时的 18FDG-PET 扫描显示前颞叶代谢减慢。丘脑和豆状核以及额叶、顶叶和枕叶皮质的代谢双侧正常（图 2）。体积分析显示一年内整体皮质灰质体积减少，右颞叶更明显（附加文件 1）（图 3）。
图 2
上排：18FDG-PET 扫描显示双侧前颞叶皮质代谢减慢。双侧眶额皮质以及尾状核和丘脑代谢正常。下排：T1 加权 MRI 显示双侧前颞叶严重萎缩，额叶、顶叶和枕叶相对不受累
图 3
左侧显示了用于体积比较的额叶和颞叶的感兴趣区域 (ROI)。右侧以条形图显示了 1 年时间跨度内皮质灰质的减少情况。x 轴表示所分析的大脑区域，y 轴表示右半球（蓝色条）和左半球（橙色条）的体积损失百分比
讨论
我们在此介绍一位中年女性的病例，她一生的洁癖模式恶化，暴露出严重的神经退行性疾病。虽然有人认为原发性精神疾病可以解释行为症状，但一年随访中发现的不对称颞叶萎缩和皮质体积萎缩的证据表明存在神经退行性过程。我们在临床表现之前缺乏神经影像学检查，但颞叶萎缩不太可能是先天性的，也不可能在出现第一个症状之前存在多年。考虑到该病例的临床病程和神经影像学特征，我们推测该病例为由于不对称颞叶变异 FTD 导致的强迫症而导致的 lvPPA。
患病前 3 年的特点是命名障碍和找词困难、情景记忆障碍和面部失认症。在第一次就诊前几个月，复杂的清洁仪式变得突出。在就诊时，强迫症和语言障碍是最令人痛苦的症状。除了很难命名熟悉的物体和人之外，她的言语输出也犹豫不决，经常出现找词停顿和音位替换，但没有观察到明显的语法障碍；相反，她对单词的理解和对物体使用的知识在很大程度上得到了保留。因此，语言障碍的模式与 lvPPA 一致。这种诊断可能会受到最新指南的质疑，因为重复（lvPPA 的两个核心标准之一）在我们的患者身上基本没有出现 [15]。然而，也有人建议应该重新定义这些标准，以包括没有重复障碍的语言减少患者 [16]。有趣的是，右侧颞叶是萎缩最严重的区域，也是 1 年内体积减少最多的区域。虽然我们可以推测这名右利手患者因右侧颞叶萎缩为主而患有“交叉” PPA [17]，但 PET 扫描也显示左半球颞叶代谢减慢。
神经心理学评估显示，患者对峙命名能力（多语言失语症检查的视觉命名子测试；15 个物体命名测试）和非语言物体知识（金字塔和棕榈树）受损。然而，在我们第一次就诊时评估的词语理解能力（多语言失语症检查的听觉理解子测试）和物体使用知识使语义变异性 PPA 的诊断不太可能。右颞叶萎缩占主导地位的模式可能解释了语义知识的相对保留，但由于神经病理过程最终影响到两个半球，语义障碍也变得明显 [18]。
就诊时，强迫症是主要症状，但未伴有行为变异型额颞叶痴呆症的其他典型行为异常 [19]，因此该诊断不太合适。初次就诊数月后，行为障碍变得更加明显，PPA 和行为变异型额颞叶痴呆症的症状共存。然而，至少在第一次就诊前的几个月里，语言障碍和纯强迫症相对孤立地存在。
她的丈夫报告说，患者至少从成年早期开始就患有轻度强迫症。不幸的是，许多关于晚年强迫症的报告都没有说明这些强迫行为是最近发生的，还是从成年早期甚至更早就存在了。提供这些信息的报告表明，强迫症和 FTD 的关联可能表现为 (i) 终生强迫症的复发或恶化，就像我们的患者和文献中报告的其他几个人的情况一样 [4] 或 (ii) 在没有病前强迫症证据的患者中真正出现强迫症症状和类似的重复行为 [20]。
我们患者的 OC 症状代表了她一生的整洁习惯的恶化，这种习惯的出现与言语障碍的出现大致同时成为临床表现的首要症状。在疾病的前三分之二时间里，失语症的出现和恶化似乎与她一生的 OC 习惯的恶化同时发生。随着痴呆和意志力丧失最终成为临床表现的主导，这种关联逐渐消失。到那时，与双侧前颞叶损伤一致，她表现出 Klüver-Bucy 综合征的核心症状 [21]。
很少有研究描述了局灶性脑损伤导致或治愈强迫症 [22]；功能成像研究也得出了相互矛盾的结果，因为在某些研究中表现为过度活跃的相同结构在其他研究中可能表现为活动减退 [23]。然而，通过手术切断眶额皮质和内侧丘脑之间的连接以及扣带回切开术 [24] 的结果，强迫症得到了显著改善，这表明净病理生理效应是额纹状体和前扣带回回路中某一点的过度活跃 [25]。原则上，导致 FTD 认知症状的相同退化过程也可能是刻板行为和强迫行为出现、复发或恶化的原因。如果这些现象是相关的，正如它们的临床相似性所表明的那样，那么认知和 OC 仪式可能分别代表由单一潜在病理过程引起的缺陷和释放症状 [26]。随着时间的推移，病理进展最终影响到介导不受限制的 OC 症状的相对完整的神经回路，这些症状最终全部消失。这一过程与我们患者的病情发展一致，患者的前扣带回、眶额皮质和纹状体丘脑代谢相对不受控制，与颞叶萎缩和代谢减慢形成鲜明对比。
颞叶功能减退很可能释放了造成 OC 症状的关键前扣带回和眼眶纹状体回路，这些回路在退化过程加速之前一直受到她的亲属的赞扬。这一假设强调了前颞叶对 OC 症状的调

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