转移性黑色素瘤患者输注达卡巴嗪后出现胃肠道穿孔一例病例报告
抽象的
我们报告了一例罕见病例，患者在接受达卡巴嗪输注治疗转移性黑色素瘤后发生胃肠道穿孔。该病症是由胃肠道内恶性黑色素瘤引起的。
患者为52岁白人男性，症状为腹痛、腹胀、不适、盗汗、吞咽困难、早饱，CT扫描显示大量腹水、淋巴结肿大、肝脏病变疑似转移，上消化道内镜检查发现胃及十二指肠内有多发5~10mm大小的暗色病变。
复查皮肤，发现左锁骨上有一大小为 15 mm × 8 mm 的不规则色素沉着病变，部分色素脱失。十二指肠病变组织学检查符合转移性黑色素瘤的诊断。患者病情恶化，乳酸脱氢酶水平迅速升高。患者开始全身治疗，每三周服用一次达卡巴嗪 800 mg/m2，首次服药后一天出院。第六天，患者因剧烈腹痛再次入院。胸部 X 光显示腹腔内有游离气体，符合胃肠道穿孔的诊断。他的乳酸脱氢酶水平从 6969U/L 降至 1827U/L，支持胃肠道转移瘤对达卡巴嗪的反应导致患者肠壁穿孔的结论。医生与患者及其家属商讨了开腹手术，但患者决定回家接受对症治疗。11天后，患者去世。
黑色素瘤可以起源于胃肠道，也可以转移到胃肠道。由于肿瘤反应导致的胃肠道穿孔是胃肠道淋巴瘤全身治疗的常见并发症。然而，由于转移性黑色素瘤对达卡巴嗪的反应率仅为 10% 至 20%，且通常反应不明显，因此转移性黑色素瘤因治疗反应导致的穿孔非常罕见。
肿瘤内科医生应该意识到对胃肠道转移患者开始细胞毒化疗后发生肠穿孔的风险。
介绍
全球范围内黑色素瘤的发病率不断上升。2005 年，荷兰每 100,000 人中诊断出 19.4 例。对于广泛转移性疾病的治疗，单一药物达卡巴嗪 (DTIC) 化疗仍然是标准治疗方法。与其他细胞毒性药物、细胞因子和酪氨酸激酶抑制剂的联合治疗方案不会带来生存益处 [1–3]。
高剂量白细胞介素 2 (IL-2) 治疗已使少数转移性黑色素瘤患者获得持久的完全缓解，但这种治疗方法具有严重的毒性，因此尚未广泛应用 [4]。
达卡巴嗪治疗的缓解率为 10% 至 20%。通常只有部分缓解，且通常仅持续 4 至 6 个月，但偶尔也会出现长期缓解。达卡巴嗪治疗相对于最佳支持治疗的生存优势尚未得到明确证实 [5]。与其他细胞毒性药物相比，达卡巴嗪的耐受性相对较好。恶心是最常见的副作用，但使用现代止吐药可以轻松控制。
病例介绍
2007 年 11 月，一名 52 岁的荷兰裔白人男子出现上腹部疼痛、厌食、恶心、运动时呼吸困难以及过去几周身体状况普遍下降的症状。他的病史表明，在就诊前 8 年曾患过蛛网膜下腔出血，现已完全康复，原发性高血压也得到了很好的控制。
体格检查发现患者左腋窝及颈部淋巴结肿大，腹部膨胀并伴有移动性浊音，肝脏不规则肿大。实验室检查显示白细胞和血小板轻度增多，血红蛋白、肌酐和电解质正常，乳酸脱氢酶 (LDH) 水平为 373IU/L，8 天内升至 6969IU/L，碱性磷酸酶正常，转氨酶和胆红素正常。胸部和腹部的计算机断层扫描 (CT) 扫描显示纵隔、肺门和左腋窝淋巴结肿大，以及腹水伴有网膜结块和肿大的肝脏中的多个病变。腹水被送去病理检查，并进行了胃十二指肠镜检查。发现多个胃部和十二指肠深色病变，疑似转移性黑色素瘤或卡波西肉瘤（图1）。其中一个病变的活检结果与黑色素瘤相符（图2），腹水细胞学分析也证实了这一点。
图 1
上消化道内镜检查显示十二指肠有多个大小为 5 毫米至 10 毫米的深色病变。
图 2
十二指肠病变的组织学检查，黑素 A 染色。
随后，再次检查皮肤，发现左锁骨上方有一 1.5 厘米不规则病变。病变部分色素沉着，部分色素脱失，与消退中的黑色素瘤相符（图 3）。
图 3
左锁骨上出现 15 毫米 × 8 毫米的色素性皮肤病变，部分色素脱失与消退的黑色素瘤一致。
在一次无并发症的腹腔穿刺后两天，我们的患者接受了 1560 毫克（800 毫克/平方米）达卡巴嗪静脉注射。第二天他就出院了。
化疗后五天，患者因剧烈腹痛再次入院。体格检查发现急腹症。胸部X光片显示腹腔内有游离气体（图4），临床诊断为胃肠道穿孔。患者血清LDH水平已降至1827IU/L。给予鼻胃管，并开始使用广谱抗生素。与患者及其家属讨论了开腹手术的利弊，患者决定回家接受支持治疗。诊断为胃肠道穿孔后11天，患者死亡。
图 4
胸部X光检查显示腹腔内有游离气体。
讨论
黑色素瘤可起源于消化道的任何部位，但大多数消化道病变都是转移性的。原发性病变可能不明显，尤其是当肿瘤消退时，如本例。在晚期黑色素瘤患者中，胃转移和小肠转移相当常见。在两项大型尸检系列研究中，约 20% 的患者发现胃转移，35.6% 和 58% 的患者发现小肠转移 [6,7]。
对于仅位于胃肠道的病例，原发性胃肠道病变与隐匿性皮肤黑色素瘤转移之间的鉴别可能比较困难。然而，由于缺乏令人信服的黑色素瘤辅助治疗方案，临床结果并不理想。
对于转移到胃肠道的黑色素瘤病变，手术对控制症状非常有效，但很少能实现长期生存[8,9]。
转移性疾病的全身治疗收效甚微。几十年来，达卡巴嗪单药治疗一直是治疗标准。即使在疾病的末期，使用该药物的动机在于其毒性有限，其主要临床副作用是易于控制的恶心。达卡巴嗪的血液学毒性通常较轻，与其他晚期癌症药物相比毫不逊色 [10]。尽管反应率较低，但有时可以实现长期缓解，这使得治疗值得。
胃肠道肿瘤因化疗而穿孔的情况很少见，因为缓解通常是部分缓解，并且是逐渐发生的。腹腔内淋巴瘤是这方面的一个例外。这种肿瘤对细胞毒性疗法高度敏感，并会迅速坏死。儿童腹部非霍奇金淋巴瘤的预后良好，但如果发生胃肠道穿孔，预后非常差 [11,12]

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