无功能性肾上腺皮质癌与多中心乳头状甲状腺微癌罕见共存：一例病例报告
抽象的
在本报告中，我们描述了一种罕见的甲状腺乳头状癌合并肾上腺皮质癌病例，且无过量激素产生。
一名 40 岁的土耳其男子因左肾上腺肿块入院，该肿块是在气短检查时发现的。患者没有激素过量的特定体征和症状。肿块已手术切除。病理学检查结果与肾上腺皮质癌一致。患者还被发现患有多中心乳头状甲状腺微癌。
大多数肾上腺皮质癌和乳头状甲状腺癌都是偶发的；然而，在同一时期出现两种不同的内分泌肿瘤的情况很少见，但也有可能发生，就像我们的患者一样。当诊断出一种内分泌肿瘤时，内分泌科医生必须考虑存在另一种内分泌肿瘤的可能性。
介绍
肾上腺皮质癌 (ACC) 是一种极为罕见的癌症，全球发病率不到百万分之 2 [1,2]。约 60% 的患者出现激素分泌过多的症状或因肿块占位效应而出现症状和体征。甲状腺癌是最常见的恶性内分泌肿瘤。其年发病率为每 100,000 人 0.5 至 10 人。乳头状甲状腺癌 (PTC) 是分化型甲状腺癌最常见的形式，女性发病率高于男性。它通常是在临床检查甲状腺结节时诊断出来的。
文献中很少有关于 ACC 和 PTC 共存的病例报告。现有报告将肿瘤同时出现归因于巧合，并不排除潜在的遗传或遗传联系 [3–5]。本文我们报告了一种罕见的 PTC 和 ACC 共存病例，且无临床激素过量。
病例介绍
一名 40 岁的土耳其男性因呼吸困难来我们机构就诊，接受了计算机断层扫描检查。偶然诊断出他的左肾上腺有肿块。磁共振成像 (MRI) 扫描显示左肾上腺区域有一个大肿块，直径为 8×9.5×10.4cm（图 1）。他的血清皮质醇、促肾上腺皮质激素、硫酸脱氢表雄酮、总睾酮、尿中甲氧基肾上腺素、血清电解质（Na+、K+、Cl-）、空腹血糖和空腹胰岛素水平均正常。给予 1 毫克地塞米松后，血浆皮质醇得到抑制。患者被诊断为无功能性肾上腺肿块，并进行了左肾上腺切除术。切除的肿瘤大小为 11×9×6cm，重 339 克。肿瘤核级高，弥漫结构，局部坏死区，每50个高倍视野有超过5个有丝分裂，包膜浸润。可见窦状血管浸润，但透明细胞不足25%。免疫组化显示黑色素A和抑制素阳性，甲状腺转录因子-1（TTF-1）和甲状腺球蛋白阴性。病理学检查符合ACC。患者拟行辅助放疗，同期米托坦治疗。
图 1
动态磁共振成像扫描（左肾上腺肿块）。
治疗前甲状腺功能检查正常，抗甲状腺球蛋白抗体阳性，抗甲状腺过氧化物酶抗体阴性；甲状腺超声检查示：左叶下部有一3×4×4mm大小的结节，内有微钙化灶，边缘不规则，呈混合回声。
结节超声弹性成像评分为5分，计算应变指数为7.85（图2）。患者无放射线暴露史，亦无甲状腺癌家族史。结节细针穿刺活检可疑恶性。患者接受全甲状腺切除术及中央颈清扫术。左叶发现两个肿瘤灶，直径分别为0.9cm和0.4cm。无淋巴管及包膜侵犯，亦无淋巴结转移。免疫组化检查示甲状腺球蛋白阳性。病理诊断为多中心性乳头状甲状腺微癌。
图 2
甲状腺结节的弹性超声和超声图像。
讨论
肾上腺皮质肿瘤是一种罕见的恶性肿瘤（每 100 万人口中发生 1 至 2 例），其表现形式不均一，预后通常较差 [1,6]。女性发病率高于男性 [7,8]。肾上腺皮质肿瘤恶性程度的诊断依赖于手术和病理检查前对临床、生物学和影像学特征的仔细研究。Weiss 评分的评估对于恶性程度的诊断很重要 [9,10]。肾上腺皮质肿瘤可能被视为几种遗传性肿瘤综合征的组成部分，例如 Li-Fraumeni 综合征、Beckwith-Wiedemann 综合征、多发性内分泌肿瘤 1、Carney 综合征和先天性肾上腺增生症。许多特定基因可能在散发性 ACC 的发病机制中发挥作用，其中一些基因可能在上述综合征的发病机制中可见 [11,12]。
约 60% 的患者有肾上腺类固醇激素过量的表现。最常见的表现是快速进展的库欣综合征（伴或不伴男性化）。激素不活跃的 ACC 通常表现为腹部不适（恶心、呕吐和腹胀）或由大肿瘤的肿块效应引起的背痛。
PTC 约占分化型甲状腺癌病例的 85% [13]。PTC 通常表现为甲状腺结节或颈部淋巴结肿大。直径大于 1 厘米的结节恶性可能性较大。另一方面，如果结节直径小于 1 厘米、超声检查结果可疑、淋巴结肿大、有颈部和头部放射史或一级亲属有甲状腺癌病史，则必须进行癌症评估 [14]。
提示甲状腺结节存在恶性肿瘤的超声特征已有清晰描述。这些特征包括微钙化、明显的低回声、无“晕”征、腺外延伸、不规则或微分叶边缘以及不均匀回声结构 [15,16]。单个超声特征在预测甲状腺癌方面存在局限性。弹性超声检查是一种新开发的、有前途的超声检查方法，用于评估可疑结节。它通过测量结节受到外部压力时发生的变形量来提供有关结节硬度的信息 [17]。根据对弹性图像的主观分析，组织硬度分为 1 到 5 分。Rago 等人报告称，4 分或 5 分预测恶性肿瘤的敏感性为 97%，特异性为 100% [18]。
PTC 通常转移到淋巴结。远处器官转移罕见，但已报道肺、骨、脑、肝和肾上腺转移 [19,20]。ACC 可能转移到甲状腺 [21]。免疫组织化学染色用于区分原发性肿瘤和转移性肿瘤。免疫组织化学研究发现，黑色素 A、抑制素和一些其他标志物在 ACC 患者中呈阳性 [22–24]，甲状腺球蛋白和 TTF-1 在甲状腺肿瘤患者中呈阳性 [25–28]。在我们的病例中，患者的肾上腺肿瘤中黑色素 A 和抑制素呈阳性，但甲状腺球蛋白和 TTF-1 呈阴性。甲状腺病变为甲状腺球蛋白阳性。因此，这些病变被评估为这些器官的原发性肿瘤。
文献中，很少有关于 ACC 和 PTC 共病患者的病例报道。Fukushima 等人报道了一例中年女性男性化肾上腺皮质腺瘤并发库欣综合征、PTC 和高胃泌素血症的病例 [3]。他们没有对患者进行基因分析。Wanta 等人报道了一例同时出现醛固酮分泌转移性 ACC 和 PTC 的患者 [4]。该患者被诊断为患有 Li-Fraumeni 综合征和 I 型多发性内分泌肿瘤，但 p53 和 menin 基因突变均不存在。
结论
本文介绍的是一名患有 PTC 和 ACC 且临床上没有激素过量症状的患者。大多数 ACC 和 PTC 都是偶发性的；但是，由于在同一时期内同时出现两种不同的内分泌肿瘤，因此不能排除遗传性癌症综合征的可能性。因此，当患者被诊断为内分泌肿瘤时，内分泌科医生必须考虑存在另一种内分泌肿瘤的可能性。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及任何随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本。
参考
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