一名儿童癌症患者在接受高剂量阿片类药物治疗后疑似出现化学应对症状：病例报告
抽象的
化学应对是使用阿片类药物应对压力的不恰当方法；它被认为是滥用和依赖之前的阶段。对于癌症患者，在使用阿片类药物时评估化学应对的风险非常重要。有些儿科阿片类药物使用相关的耐受性和成瘾性；然而，没有发现任何关于化学应对的提及。
我们介绍一个患有急性淋巴细胞白血病的 11 岁日本男孩的病例。移植后，他抱怨腹部和关节疼痛，这被认为是移植物抗宿主病的症状；因此，开始阿片类药物治疗，并逐渐增加剂量以控制疼痛，导致芬太尼剂量高达 2700 μg/天（包括救援剂量在内为 4200-4700 μg/天）。从芬太尼换成羟可酮注射后，他继续感到疼痛，羟可酮救援剂量的频率没有变化。从身体上讲，他的疼痛被认为已经减轻；因此，有可能是精神焦虑导致痛阈降低，也有可能采取化学应对措施。随着学业的进步，精神焦虑和压力被认为是导致化学应对的原因；因此，我们努力减轻男孩的焦虑，并进行了阿片类药物教育。然而，减少剂量具有挑战性。最终，在医护人员的指导下，阿片类药物的剂量减少了，患者成功戒掉了阿片类药物。
当怀疑儿科患者存在化学应对时，在与假成瘾区分开来后，可能需要限制适当使用的处方，并提供阿片类药物教育，同时考虑导致化学应对的患者情绪背景。
背景
化学应对最早由 Bruera 等人于 1995 年提出，是指“晚期癌症患者使用药物来应对压力的一种不恰当的方法”[1]。近年来，使用阿片类药物来应对心理和精神困扰的化学应对被认为是滥用和依赖之前的阶段[2]。对于接受阿片类药物治疗的癌症患者，酒精依赖和药物滥用史、年龄 < 65 岁、精神障碍、高情绪压力和有限的应对机制被视为化学应对的危险因素[2,3,4,5]。在之前的一份报告中，18% 接受阿片类药物治疗的成年癌症患者经姑息治疗专家评估后表现出化学应对的迹象[6]。
简单的筛查工具，如 CAGE 问卷 [7] 和疼痛患者筛查和阿片类药物评估 [8]，可用于评估化学应对的风险 [3,9]。然而，这些评估工具是在用于酒精依赖的工具的基础上开发的，它们是否可以用于儿童仍不得而知。尚未建立适当的评估和治疗方法；事实上，存在一些与儿童阿片类药物使用相关的耐受性和成瘾性；然而，没有发现任何关于化学应对的提及。我们报告了我们对一名疑似化学应对且难以减少阿片类药物剂量的癌症儿童患者的经验。
病例介绍
我们的患者是一名 11 岁的日本男孩（身高 141 厘米，体重 36.5 公斤），患有急性淋巴细胞白血病。自急性淋巴细胞白血病发病以来，他接受了早期强化化疗、缓解治疗和维持治疗；然而，由于他的小断点簇区域检测结果呈阳性，因此进行了脐带血移植。移植后，他抱怨腹部和关节疼痛；他的腹痛伴有频繁腹泻。这些被认为是移植物抗宿主病 (GVHD) 的胃肠道症状；因此，开始阿片类药物治疗。对于长期阿片类药物治疗，很少有阿片类药物在标签上提供有关该药物在儿科患者中的安全性和有效性的信息 [10]。我们之所以选择芬太尼，是因为白血病化疗会使患者容易出现肾功能障碍，而且芬太尼对 mu 1 受体具有高选择性，在治疗粘膜疼痛方面被认为是有效的 [11,12]。然而，芬太尼的剂量在疼痛管理中逐渐增加，导致剂量高达 2300 μg/天，这需要姑息治疗团队的干预。
介入时，患者移植后被隔离在无菌室。除了主要症状为左下腹部疼痛外，触诊时患者主诉整个腹部有压痛；当腹痛加剧时，患者还主诉腿部关节疼痛。计算机断层扫描显示胰腺炎和轻度肠道水肿的改变，这被认为是GVHD的征兆（图1）。
图 1
腹部影像学表现。a 胰尾部有环状钙化，伴有陈旧脂肪坏死（箭头）。b 轻度肠水肿（移植物抗宿主病表现）
考虑到GVHD引起的剧烈急性疼痛，芬太尼剂量再次增加至2700μg/日，但止痛抢救剂量（相当于持续输注1小时剂量）的使用频率并未降至15次/日以下，且持续增加剂量并未降低抢救剂量的使用频率。将阿片类药物换为90mg/日羟可酮注射液后，患者仍持续感到疼痛，羟可酮抢救剂量的使用频率无变化（表1）。
患者的一般状况有所改善，不需要隔离。尽管在医院上学，但他的疼痛症状没有改善，在进入初中之前，他表现出对朋友、学习以及老师是否理解他的担忧。考虑到因恶心和疲劳而服用阿片类药物过量的可能性，计划减少剂量；然而，他表现出强烈的抵抗力。此外，他变得烦躁不安，他的精神不稳定变得明显，表现为暴力爆发。
计算机断层扫描未发现引起身体疼痛的发现。他的疼痛被认为已经减轻；因此，参与护理他的卫生专业人员（即儿科医生、儿童精神科医生、姑息治疗团队、病房护士、儿童医疗保健支持提供者和儿童保育工作者）检查了导致痛阈值降低的精神焦虑的可能性以及化学应对的可能性。
Expecting to use less opioid, we initiated duloxetine, which exerts an antidepressive effect and adjuvant analgesic effect, at a dose of 10 mg/day. Furthermore, to address the patient’s mental anxiety, a meeting was held with the teacher whose class the patient was expected to attend. The new school staff cooperated so that the patient could attend the same class as his good friends. To address the patient’s drug use, upon suspicion that the sudden increase in blood concentration due to administration of rescue doses of opioid injections could have caused chemical coping, switching to oral opioids was attempted; however, on a pain scale (scale of 0 to 5), the patient assessed that the rescue doses of intravenous oxycodone had reduced his pain from 5 to 1.2 points, whereas the oral oxycodone immediate-release preparation had only reduced pain from 5 to 4.5 points; thus, switching to oral drugs was not successful.
We believed that the rescue dose of intravenous oxycodone resulted in a sudden increase in blood concentration, and the administration of the rescue dose could have been a coping behavior. An explanation regarding opioids in general and the possibility that the number of rescues will not decrease for purposes other than analgesia (such as antianxiety) was shared with the patient and his family members who provided the consent; thereafter, we decided to lower the concentration of intravenous oxycodone without informing the patient of the timing of dose reduction.
After approximately 1 month, the intravenous oxycodone dose was gradually reduced to 3 mg/day; however, there was no major change in the frequency of rescue doses. After the patient was informed that the intravenous oxycodone had been reduced to a dose that had been ineffective as an analgesic, we prescribed 200 mg of acetaminophen and 100 mg of ibuprofen to be taken as needed. Subsequently, oxycodone infusion was discontinued, and the patient did not complain of pain. Thereafter, he expressed no desire for opioid use and was discharged. Currently, he is being treated on an outpatient basis and is opioid-free.
Discussion and conclusions
我们的病人抱怨剧烈的疼痛，从医学上很难解释，他要求频繁地持续输注羟考酮以进行救援。由于怀疑患者有化学反应，我们通过心理护理和逐渐减少羟考酮剂量，使患者戒掉了阿片类药物。
When chemical coping is suspected, it is important to differentiate pseudo-addiction, opioid

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