轻度皮肌炎是肺腺癌的前兆：一例病例报告
抽象的
皮肌炎是一种特发性结缔组织疾病，其特征是肌肉活检中出现特异性皮肤表现和炎性病变。多年前人们就认识到皮肌炎与恶性肿瘤（包括乳腺癌、卵巢癌、肺癌和结肠癌）之间存在关联，恶性肿瘤的发病率约为 20%。皮肌炎被推测是一种针对肿瘤分泌的因子或激素的自身免疫反应；然而，该疾病发病的确切自身免疫机制仍不清楚。
我们在此报告一例患有皮肌炎的女性病例，她在体重减轻、进行性疲劳和肌肉无力的情况下被诊断为肺腺癌。一名 43 岁的白人女性因疑似接触性皮炎被她的医生转诊到我们医院，因为她描述手臂和腿部有轻微的瘙痒感是她的主要症状。体格检查发现她的掌指关节和近端指间关节有红斑丘疹性病变，同时指甲周围有发红、角化过度和手部远端甲皱毛细血管扩张。她不知道这些症状，而且似乎也没有困扰她。然而，对她的病史进行彻底检查后发现了更多症状。她近端肢体肌肉和颈部屈肌疼痛和无力导致她抬臂和爬楼梯困难。同时，她还出现吞咽困难，并报告称在过去 3 个月内体重异常减轻了 10 公斤。实验室检查结果显示血清肌酸激酶和肌红蛋白值升高。肌电图、皮肤活检和肌肉活检证实了皮肌炎的诊断。胸部计算机断层扫描显示右肺上叶有结节性肿块。肺活检组织学检查显示中度分化腺癌。她被诊断为副肿瘤性皮肌炎，这是肺腺癌的第一个征兆。
我们的病例报告强调了彻底寻找皮肌炎患者潜在恶性肿瘤的重要性，即使皮肌炎症状轻微或仅有离散的皮肤表现。
背景
皮肌炎是一种特发性炎症性疾病，由皮肤和肌肉的自身免疫反应引起。病毒感染、药物或恶性肿瘤是最常见的可能导致免疫反应的触发因素。皮肌炎具有典型的皮肤特征，可伴有或不伴有炎症性肌炎。
最常见的皮肤表现是面部、颈部和上半身出现红斑，称为“颈线 V 征”，以及位于掌指关节和近端指间关节的略微隆起的红斑丘疹，称为“Gottron 丘疹”，60% 至 80% 的患者会出现这种症状。上眼睑可能出现紫红色变色，伴或不伴有眼睑水肿。指甲变化很常见，例如远端甲襞毛细血管扩张、甲周红斑和角化过度，尽管患者通常会忽视，但这可能是皮肌炎的前兆。手指上出现钙质沉着或角化过度病变（称为“技工手”）的情况更为罕见。
其他皮肤症状包括光敏性和瘙痒 [1]。肌肉症状包括近端肌肉轻度至重度无力，三分之一的病例伴有疼痛。这些患者难以举起手臂或爬楼梯。也可能出现肌肉痉挛和不明原因的弥漫性疲劳。吞咽困难、体重减轻或呼吸困难可能随着时间的推移而出现，通常是疾病进展或潜在恶性肿瘤的征兆。皮肌炎的临床表现和临床症状的严重程度因患者而异。症状没有特定的顺序，并且不必所有症状都出现才能确诊。皮肌炎也可能有非典型表现或以不完整的形式出现。
病例介绍
一名 43 岁的白人女性因手臂和腿部有轻微瘙痒感而来我们诊所就诊。她的医生将她转诊为接触性湿疹患者。体格检查发现她的掌指关节和近端指间关节有红斑丘疹病变（图 1），双手远端甲褶周围有发红、角化过度和毛细血管扩张（图 2）。没有出现其他皮肤异常，例如四肢关节伸肌表面的淡紫色皮疹或红斑。
图 1
患者双手掌指关节和近端指间关节出现红斑丘疹（Gottron 丘疹），以及远端甲褶出现甲周红斑和角化过度
图 2
患者双手远端甲褶处出现甲周红斑和毛细血管扩张
她抱怨近端肢体和颈部屈肌疼痛无力，难以抬起手臂和爬楼梯。同时，她出现吞咽困难，并报告在过去 3 个月内体重异常减轻了 10 公斤。在我们诊所就诊时，她有 30 包年的吸烟史，并持续使用尼古丁。神经系统检查显示对称性轻度近端肌肉无力。她的其他体格检查，包括肺部听诊、体温和淋巴结状态均正常。
实验室检查结果显示血清肌红蛋白升高 397 μg/l（正常范围 25 至 58），肌酸磷酸激酶 (CK) 升高 881 IU/L（正常范围 0 至 145 IU/L），醛缩酶升高 11.8 U/l（正常范围最高 7.6 U/l）。肝酶略有升高，天冬氨酸转氨酶 (AST) 升高 69 U/l（正常范围最高 31 U/l），丙氨酸转氨酶 (ALT) 升高 50 U/l（正常范围最高 34 U/l）。抗核抗体 (ANA 1/160) 呈弱阳性，而可提取核抗原 (ENA)（包括抗 Jo-1 抗体）呈阴性。其他实验室参数如 C 反应蛋白 (CRP) 和乳酸脱氢酶 (LDH) 均正常。皮肤/肌肉活检组织病理学检查显示基底膜空泡变性，血管周围炎性浸润，以及淋巴组织细胞浸润。此外，真皮内检测到广泛的粘蛋白沉积，肌肉层线性萎缩。形态学特征符合皮肌炎。四肢肌肉的肌电图和核磁共振成像 (MRI) 显示对称性中度肌病，主要发生在近端肌肉，证实了皮肌炎的诊断。胸部 X 光检查显示右肺上区有一个不具特异性的肺结节。胸部计算机断层扫描 (CT) 显示右上肺区有一个 20×22 毫米的结节，没有纵隔或腋窝淋巴结肿大（图 3）。CT 引导下对肺结节进行活检显示为中度分化的肺腺癌。在确诊肺癌后，她接受了全面检查，包括腹部 CT 和头部/颈部 MRI 检查，以排除其他肿瘤、淋巴转移或器官转移。此外，我们还对她的上消化道进行了内窥镜检查和妇科检查，以排除任何其他类型的癌症。所有检查结果均为阴性。她的肺功能测试和超声心动图检查也正常。
图 3
患者胸部的计算机断层扫描显示其右肺上部疑似存在结节
患者被推测为肺腺癌，临床表现为副肿瘤性皮肌炎。未发现转移性病变，腹部和大脑均无异常。患者接受皮质类固醇治疗，剂量为 1 mg/kg/天泼尼松龙。由于患者无心脏病或麻醉禁忌症，因此被评估为适合手术。患者接受了右上肺叶切除术。组织病理学检查显示为中度分化腺癌，病理分期为 T1b N0 M0。术后，患者皮肤病变、肌肉无力和吞咽困难得到部分改善。
讨论
皮肌炎是一种影响肌肉和皮肤的特发性炎症性疾病，其特征是皮疹和炎症。皮肤表现包括面部、颈部和上躯干红斑（称为“颈线 V 征”）、四肢关节伸肌面红斑、掌指关节和近端指间关节红斑丘疹（称为“Gottron 丘疹”）或上眼睑紫红色变色（通常与眼睑水肿有关）（“向阳征”）。典型的指甲疾病包括远端甲襞毛细血管扩张和甲周红斑。皮肌炎患者还出现光敏性和瘙痒。肌酸激酶升高、肌电图异常以及皮肤和肌肉活检中的炎症病变是典型表现 [2]。经典皮肌炎的特征包括皮肤表现、近端肌肉无力和显示肌肉炎症的实验室数据。皮肌炎无肌炎这一疾病已经被描述，被称为无肌病性皮肌炎。据认为，大约 20% 的皮肌炎患者患有此病 [3]，并且有发生快速进展的致命性间质性肺病的风险 [4]。然而，皮肌炎无皮炎这一疾病很少被报道，而且很少有文献支持这一变体 [5]。
由于手臂和腿部有瘙痒感，我们的患者被医生送至我们的皮肤科诊所，以排除接触性过敏。彻底的身体检查发现，她的掌指关节和近端指间关节上有轻微隆起的红斑丘疹，双手指甲有变化，如甲周红斑和远端甲褶毛细血管扩张，但这些变化对我们的患者没有主观临床意义。没有出现皮肌炎的其他典型临床特征，如四肢关节伸肌表面的淡紫色皮疹或红斑。由于相应的临床症状引起了对皮肌炎的怀疑，我们加强了检查，结果还发现疼痛和近端肌肉无力、吞咽困难，以及过去 3 个月内体重不寻常地减轻了 10 公斤。由于突然出现皮肌炎可能是由副肿瘤引起的，我们进行了进一步的检测以排除恶性肿瘤。
多年前就有关于皮肌炎与恶性肿瘤之间关联的描述。大约 15% 到 20% 的成年皮肌炎患者在诊断时或在随访的某个时间点患有癌症 [6]。Chowet al. [7] 认为在皮肌炎确诊后的第一年，恶性肿瘤的风险较高，并在接下来的几年里逐渐降低。Chenet al. [8] 表明，皮肌炎患者在确诊后的前 5 年内罹患恶性肿瘤的风险较高。与一般人群的恶性肿瘤风险相比，皮肌炎患者的恶性肿瘤风险在整个随访年中都保持较高水平 [7,8]。在一项对 618 名皮肌炎患者的回顾性分析中，198 名（32% 的患者）患有癌症。 115 例（占 19%）患者在确诊皮肌炎后发现恶性肿瘤。83 例（占 13%）患者同时诊断出皮肌炎和癌症。Fujita 等人 [9] 对肺癌的研究也显示了类似的相关性。尽管大多数恶性肿瘤是在皮肌炎后诊断出来的，但肿瘤也可能是在皮肌炎之前或同时诊断出来的，就像我们的病例一样。
与副肿瘤性皮肌炎相关的最常见癌症类型是卵巢癌、肺癌、胰腺癌、胃癌、结直肠癌或非霍奇金淋巴瘤，患病率为 6% 至 45% [10]。其中，卵巢癌是全球发病率最高的癌症 [10,11]。然而

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