带血管蒂游离胫腓骨复合移植治疗 6 岁男孩创伤性股骨骨缺损并随访 10 年的病例报告
抽象的
带血管的游离腓骨移植已广泛用于长骨缺损的重建。然而，带血管的胫骨移植因其负重功能和不可接受的供体部位患病率而无法使用。
我们介绍一个罕见病例，该病例使用从一名 6 岁中国男孩同侧小腿取出的带血管蒂的胫腓骨复合移植物来重建其创伤性股骨的大面积骨缺损。在 10 年随访中观察到胫骨移植物肥大、股骨干重塑良好以及未负重的腓骨移植物萎缩。他能够戴着假肢参加篮球等户外活动。
10 年的随访证明了该挽救手术对于治疗伴有神经血管受损的浮膝损伤的可行性。
介绍
自从 Taylor [1] 于 1977 年报道首例使用血管化骨移植修复胫骨大面积缺损以来，带血管化的游离腓骨移植被广泛用于修复长骨缺损，尤其是缺损大于 6cm 的情况 [1–10]。然而，由于自体血管化胫骨的负重功能和供体部位患病率较高，因此无法用于治疗大面积长骨缺损。在某些情况下，例如当其他重建手术后股骨慢性不愈合仍未消失时，胫骨可以作为长骨重建的替代供体组织 [2,11,12]。我们介绍一个 6 岁儿童的病例，他从同侧截肢小腿取出带血管化的游离胫骨腓骨复合移植物，用于修复股骨急性 9cm 骨缺损。据我们所知，这是第一份关于在长期随访中移植游离血管化胫骨腓骨复合移植物来重建伴有神经血管受损的股骨急性创伤性缺损的报告。
病例介绍
一名6岁中国男孩在车祸中遭受挤压伤，导致右下肢严重损伤，右股骨、右胫腓骨粉碎性骨折。他的右股骨为Gustilo IIIC 型骨折，坐骨神经和股动脉撕裂，外伤导致9cm骨碎片丢失（图1A）。他的右胫腓骨也是严重粉碎的Gustilo IIIC 型骨折（图1B）。伤后5小时被送往手术室。由于大腿股动脉、静脉和坐骨神经受到严重血管损伤，胫腓骨远端软组织损伤严重、粉碎性骨折，实施了右膝下截肢术。用生理盐水冲洗准备截肢标本。然后切取远端胫腓骨肌皮瓣，通过显微外科手术重建股骨骨缺损。患者及其父母已知情同意执行此手术并报告病例。由于股动脉和静脉部分缺失，胫腓骨肌皮瓣蒂与流通式动脉和静脉移植物吻合。胫后动脉与撕裂的股动脉吻合，胫后静脉与腹股沟区浅静脉吻合。使用来自截肢标本的大隐静脉移植股静脉。使用 9-0 尼龙端对端神经束膜修复直接修复坐骨神经。去除踝关节软骨以增加远端股骨移植的接触面积。采用Hoffmann外固定装置固定骨折处，保持与对侧小腿长度一致（图1C），细致清创后直接缝合伤口，无皮肤缺损，胫腓复合骨移植提供了充足的皮肤和软组织，手术耗时6小时40分钟。
图 1
初始治疗的 X 光片。A：受伤后的初始胶片显示右股骨干骨折，并有 9 厘米骨缺损。B：右胫骨和腓骨也出现粉碎性 Gustilo IIIC 型骨折，必须进行膝下截肢。C：使用游离血管化胫骨腓骨复合移植重建股骨缺损。
术后患者静脉注射抗生素，头孢唑林500mg，每8小时1次，硫酸庆大霉素20mg，每8小时1次。患者术后未使用抗凝剂。随后的伤口培养生长出大肠杆菌和牛链球菌。术后第7天进行锝标记亚甲基二磷酸盐骨扫描，显示供体胫腓骨移植物两端均呈阳性摄取。由于右腿稳定性不够，未使用特定物理治疗或临时假肢。初次手术后11天，右大腿内后侧伤口出现红斑并出现脓性分泌物。对坏死的肌肉和组织进行清创，然后松散地缝合伤口。根据细菌培养结果，抗生素改为头孢孟多 250mg，每 8 小时一次，氨苄西林 500mg，每 6 小时一次。膝下截肢残端也坏死，初次手术后 26 天清创。此后皮肤和伤口状况稳定。
患者术后 6 周出院，伤口干净，感染得到控制。术后 5 周开始非负重拄拐行走，2 个月后允许患者在膝下假肢的帮助下进行 50% 负重部分负重。不幸的是，术后 4 个月发现股骨远端与移植物连接处骨痂形成延迟，股骨远端针道感染（图 2A）。此时，将 Hoffmann 外固定改为内加压钢板加自体髂骨移植。术中刮除外固定装置的针孔，并将髂骨移植置于宿主-供体骨的远端。由于 4 个月时受伤股骨的长度差异已消失，因此切除了远端胫腓骨的骨骺板。霍夫曼外固定拆除后2周，针道感染愈合。随后6个月的系列X线片显示带血管蒂的胫腓骨复合移植物在股骨内完全融合并逐渐重塑（图2B）。术后8个月允许完全负重行走。由于松动的钢板和螺钉引起慢性刺激，以及担心钢板可能妨碍股骨进一步重塑和肥大，术后1.5年拆除钢板。10年的随访中可见胫骨移植物肥大、股骨干重塑良好，未负重的腓骨移植物萎缩（图2C和D）。站立位扫描片上，髋关节和膝关节均在同一水平，股骨等长（图3A）。临床上双腿排列对称。男孩佩戴假肢后表现良好，包括日常活动。他可以佩戴假肢参加篮球等户外活动（图 3B）。右膝关节活动范围为 5 至 95 度（伸屈），右髋关节活动范围为 0 至 90 度（伸屈），外展 40 度，内收 15 度，外旋 15 度，内旋 10 度。修复后的坐骨神经功能良好，髋关节伸展和膝关节屈曲力量十足，表明腿筋肌肉功能良好，残端感觉正常。
图 2
治疗进展的 X 光片。A：初次手术后 4 个月的 X 光片显示股骨远端骨痂形成延迟（箭头）和针道感染。移植物和股骨近端之间似乎有骨愈合。还观察到移植的胫骨有一些纵向生长。当时，从霍夫曼外部骨骼固定改为内部压缩板，并辅以自体髂骨移植。B：初次手术后 12 个月的 X 光片显示带血管的胫骨腓骨骨移植完全融合，股骨内翻成 25 度。初次手术后 10 个月发现畸形，可能是由于螺钉松动造成的。C 和 D：手术后 10 年获得的普通 X 光片。注意未负重的腓骨移植萎缩和胫骨移植重塑。
图 3
10 年随访表现。A：手术后 10 年站立扫描图。B：佩戴假体的患者的临床照片。
讨论
严重开放性骨折属于外科急症，应视为不完全截肢 [13]。创伤中截肢的唯一绝对指征是肢体缺血且存在不可重建的神经血管损伤。在下肢，严重开放性骨折（Gustilo-Anderson IIIC 级）伴有足底表面无知觉通常采用立即截肢治疗。出于这些原因，我们最初为患者实施了立即膝下截肢术。我们没有实施膝上截肢术，而是尝试保留膝关节，以便这位年轻患者在以后的生活中能够拥有更好的右下肢功能和活动能力。手术时我们担心的是，移植的胫骨远端骨骺板是否会影响最终的股骨长度、移植的无负重腓骨的命运、保全肢体的神经血管状况以及膝关节功能。手术和围手术期面临的挑战包括重建肢体长度、对线、宿主-供体连接愈合、神经血管功能和负重能力，以避免应力性骨折和随后的感染。通过成功的显微手术，加上骨转移、神经血管吻合、软组织覆盖、顺序性清创和有效的肠外抗生素使用，我们能够挽救下肢并根除骨骼感染，并取得良好效果。然而，由于缺乏牢固的固定、骨痂形成延迟和针头松动，我们在术后 4 个月将 Hoffmann 外固定改为钢板固定加自体局部骨移植。坚固的内固定改善了供体和宿主骨连接处的骨性融合，保持了肢体的正确对线，并提高了初始损伤后 8 个月的愈合率。血管化皮瓣后血液供应的改善也有助于克服骨骼感染。
文献中多次报道了游离血管化腓骨移植用于挽救大面积骨缺损，并且游离血管化腓骨移植的肥大也可增加肢体的负重能力 [3,4,6-10,14]。但尚未见关于游离血管化远端胫腓骨移植的报道。我们决定使用断肢标本作为骨肌移植的考虑因素包括：（1）9 厘米的股骨骨缺损难以用其他方法重建；（2）即使成功修复，坐骨神经再生也可能无法到达踝关节；（3）不可预测的肢体长度差异和软组织瘢痕形成将影响未来的膝关节功能。对于伴有神经血管受损的浮膝损伤，重建大面积骨缺损的几种选择可能包括：（1）血管化同种异体移植 [6]； (2) 来自截肢标本或对侧小腿的带血管蒂腓骨[3–5,7–10]；(3) 急性短缩；和 (4) Ilizarov 骨转移和延长[14–19]。然而，在这种特定情况下，游离带血管蒂的胫腓骨自体骨移植被认为是降低发病率、获得足够的负重支持、防止同种异体移植排斥或传染性疾病的可能性以及保留膝关节功能的最佳方法。因为远端胫腓骨截肢者的长度相对股骨骨缺损的长度短，我们保留了远端胫骨骨骺板，以防止将来移植骨变得太短。Ceruso 等人 [11] 报道了一种类似的手术，在该手术中，在开放骨骺的情况下进行带血管蒂的近端腓骨移植，以允许该节段的生长潜力。我们患者的转移骨骺板在 4 个月后被移除（在与原始外固定器进行板交换时），因为当时双侧股骨之间没有长度差异。股骨和胫骨移植物之间的一些替代固定形式，例如将针头插入宿主-供体骨骼，可能有助于稳定骨折部位，保持对位，并允许应用外部骨骼固定直至骨愈合。然而，必须避免复发性骨骼感染和肢体长度不等。
对于 6 厘米或更小的节

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