塞浦路斯杜氏利什曼原虫引起的四例皮肤利什曼病病例：病例系列
抽象的
利什曼病在 95 多个国家流行，是几十年来唯一一种在南欧流行的热带/亚热带媒介传播疾病。据我们所知，这是第一例儿童皮肤利什曼病病例，也是欧洲报告的第一例成人病例群。
我们描述了塞浦路斯帕福斯村庄中由利什曼原虫引起的四起希腊塞浦路斯人皮肤利什曼病家族病例。一名 6 岁男孩（病例 1）上唇左角出现持续性病变，一名 60 岁妇女（病例 2）前额出现直径 2 厘米的眉间病变，一名 60 岁男子（病例 3）胡须区域出现病变，一名 40 岁妇女（病例 4）颈部出现病变。病例 3 的病变自行痊愈；其他病例在手术切除后接受脂质体两性霉素 B（病例 1 和 4）或热疗和脂质体两性霉素 B（病例 2）治疗后痊愈。
这起由人类利什曼原虫引起的皮肤利什曼病家族聚集性病例表明，传播这种寄生虫的沙蝇种群存在于所涉及的三栋相邻房屋周围地区。可以评估该地区有利于媒介生存、传播和与人接触的因素，以制定预防措施，保障公众健康。
介绍
利什曼病是一种媒介传播疾病，由利什曼原虫属的原生动物引起，在 95 个国家流行 [1–4]。利什曼病可通过雌性白蛉叮咬传播，既可人畜共患，也可人传人。利什曼病的表现形式多种多样，从白蛉叮咬部位的局部溃疡病变（局部皮肤利什曼病，CL）到可能致命的播散性内脏利什曼病（内脏利什曼病，VL）。
在南欧，直到最近，才发现有两种利什曼病的病原体会导致人类。其中一种是婴儿利什曼原虫，它是传播最广的物种，导致 90% 以上的人畜共患利什曼病和 VL 病例。另一种是热带利什曼原虫，它导致人畜共患利什曼病，偶尔在希腊和地中海东部国家发现。在塞浦路斯，1935 年至 2006 年间仅报告了两例 VL 病例 [5]。然而，2006 年在人类中发现了六例 CL 和 VL 病例，从那时起，每年都会报告零星的 CL 和 VL 病例 [6]。所有病例都与人畜共患利什曼原虫有关。
我们介绍了塞浦路斯第一例由利什曼原虫病 (L. donovani) 引起的家族性 CL 病例。
病例介绍
帕福斯地区一个小村庄发现一组利什曼病病例，一名儿童和来自大家庭的三名成年人住在邻近的房屋中。自 2005 年以来，塞浦路斯大部分利什曼病病例都发生在帕福斯地区。病例 1 是一名 6 岁的希腊塞浦路斯男孩，因左唇角附近有一小块溃疡性病变被转诊至我们医院（图 1）。尽管经过数个疗程的口服抗生素或局部抗生素软膏治疗，但病变在转诊前持续了 11 个月。在此期间，孩子从未抱怨发烧、发冷、出汗或体重减轻。他的既往病史无异常。
图 1
治疗前孩子的病变情况。
检查发现，他的左嘴角旁边有一个浅溃疡，直径约为 1 厘米。没有淋巴结肿大，也没有肝脾肿大。对他的耳、鼻和喉进行更详细的检查后，未发现病变涉及任何粘膜。他的全血细胞计数和炎症标志物（红细胞沉降率和 C 反应蛋白）正常。他的肝肾功能也正常。手术切除病变，切除的组织送去进行组织病理学、培养和利什曼原虫的聚合酶链反应 (PCR) 检测。在无菌条件下，将病变材料浸软，并放入 Novy-MacNeal-Nicolle 双相培养基中。培养物对细菌或寄生虫呈阴性，但 PCR 呈阳性，使用分子筛选方法：EF-PCR 和 k26-PCR，这是一种针对利什曼原虫复合体的分子检测方法，可区分利什曼原虫/利什曼原虫。 infantumzymodemes [7] 的一项研究显示，患者病变组织中存在 L. donovani。组织病理学报告除慢性炎症迹象外无其他异常。手术切除后，给孩子短期静脉注射脂质体两性霉素 B，剂量为 3mg/kg/天，持续 7 天。孩子没有副作用，也没有留下明显疤痕。对孩子进行了 18 个月的随访，没有复发。
病例 2 是一名 60 岁的希腊塞浦路斯妇女（孩子的教母，住在隔壁），在孩子患病的同时，她的眉间出现了一个直径为 2 厘米的红斑丘疹。病变组织培养和 PCR（如上所述）检测结果显示 L. donovani[7] 阳性，随后使用多位点酶电泳 [8] 对分离的寄生虫进行分型，确定寄生虫的种下位置属于 MON-37 酶学 [6,9]。她在希腊克里特岛大学医院的皮肤科诊所接受了治疗。她接受了脂质体两性霉素 B 和局部热疗，完全康复，病变部位只留下非常微弱的疤痕。直到今天（20 个月后），才发现没有复发。
病例 3 是一名 60 岁的希腊塞浦路斯男子（该儿童的教父和病例 2 的丈夫），他的脸部右侧胡须上方出现了典型的 CL 溃疡。他拒绝去看医生，病变持续了 1 年多；病变自行消退，留下了一个小疤痕。没有材料可供测试。
病例 4 是一名 40 岁的希腊塞浦路斯妇女（孩子的姨妈），住在孩子家隔壁，大约 1 年前颈部出现病变。她已经接受过治疗，先手术切除病变，然后使用脂质体两性霉素 B，研究时疤痕明显。为她治疗的医生将她颈部的溃疡描述为典型的 CL 病变。
讨论
在流行国家的大规模人口研究中，已报告了由人传人种（如杜氏杜氏线虫）引起的 CL 或 VL 病例聚集，尤其是在家庭中 [3,4,10]。我们介绍了一组由杜氏杜氏线虫引起的四例 CL 病例，其中包括一名塞浦路斯的 6 岁男孩。2006 年，塞浦路斯共和国诊断出首批六例这种人传人种病例，这是欧洲首次发现人类感染该病原体的病例 [6]。据我们所知，这是欧洲报告的第一例杜氏杜氏线虫引起的儿童 CL 病例，也是第一例杜氏杜氏线虫引起的成人 CL 病例聚集。
在塞浦路斯，利什曼病的流行病学存在一个悖论，因为似乎涉及两个不同的平行传播周期。在第一个传播周期中，L. infantum 引起犬利什曼病，犬的总体血清阳性率为 11.9%。尽管在某些地区，犬的 L. infantum 血清阳性率达到 33.3%，但在塞浦路斯希腊族人中尚未发现人类 VL 或 CL 病例 [9]。第二个传播周期是人传人，所有已知的 CL 或 VL 病例都是由 L. donovani 引起的[6,11]。为了解释塞浦路斯 L. donovani 的起源，人们提出了许多可能的解释。最近的多位点微卫星分型研究表明，从塞浦路斯人类病例中分离出的 L. donovaniMON-37 与来自印度、以色列、斯里兰卡和肯尼亚的 L. donovaniMON-37 分离株存在显著的遗传差异 [12]。然而，它们表现出与来自土耳其的分离株的基因相似性，这表明塞浦路斯分离株可能起源于该国 [13]。
利什曼原虫病的诊断取决于临床症状、流行病学信息、感染组织的 PCR 和培养，或在病变周围的活检材料中发现细胞内寄生虫。培养寄生虫并不总是可行的（金标准方法），因为伤口中的其他微生物可能会感染培养材料并阻止利什曼原虫的生长。
利什曼病的治疗取决于所涉及的利什曼原虫种类 [14] 和医院可用的治疗手段。并非所有患者都需要治疗，因为病变可能在约 1 年后自行愈合，留下皮肤疤痕 [15]。利什曼原虫病变似乎对局部治疗反应良好，使用冷冻疗法、热疗或手术切除，结合化学治疗；主要使用葡甲胺锑酸盐或两性霉素 B，但也使用戊烷异硫氰酸酯、巴龙霉素和抗真菌药物 [15]。锑剂具有很高的可逆性不良反应发生率，并且由于某些地区已报告利什曼原虫对葡甲胺锑酸盐产生耐药性 [16,17]，因此应谨慎使用。脂质体两性霉素 B 已被证明对多种利什曼原虫引起的利什曼病有效。特别是，它已被证明可有效治疗地中海地区由 L. infantum 引起的儿科 VL [18] 和 L.多诺万（Donovani）在印度 [19]。
病例 1 中的患儿通过手术切除患处并短期使用脂质体两性霉素 B 得到成功治疗。我们决定采用上述治疗方法是基于我们之前成功治疗过一例由利斯特菌 MON-37 引起的 VL 病例的经验，该病例来自邻村的一名婴儿 [6,9,11]。
治疗 CL 很重要，因为它可以限制皮肤疤痕，同时还可以降低转移性感染的风险。对于 L. donovani 和 L. tropica 等人类传播物种，治疗非常重要，以阻止通过宿主在人与人之间传播。
结论
塞浦路斯的大多数 CL 和 VL 病例似乎都发生在帕福斯地区的几个村庄。发现病例聚集的地区可能有助于研究有利于该疾病流行病学的条件，以便可以针对高风险地区采取干预措施。在我们的研究中，所有四名患者都住在三栋相邻的房子里，这表明寄生虫的传播发生在这些房屋内或附近。目前正在调查该地区沙蝇群（该疾病的媒介）的季节性分布，以及有利于它们生存、传播和与人接触的微环境特征。从这个家庭聚集性病例及其环境风险因素评估中吸取的教训可能有助于保障公共卫生并实施成功的预防和公共卫生措施，这些措施也可以应用于其他地区和国家。
同意
已获得患者的书面知情同意，同意发表本病例报告及其随附图片。还获得了病例 1 的父母的书面知情同意，同意发表本病例报告及其随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书的副本。
作者信息
Maria Koliou 博士是塞浦路斯马卡里奥斯大主教医院的儿科传染病专家。她的研究兴趣包括主要影响地中海国家的人畜共患病。
参考
Alvar J、Véle

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