治疗甲基苯丙胺使用障碍和妊娠期间人类免疫缺陷病毒抗逆转录病毒治疗依从性的应急管理方法，以防止母婴传播：病例报告
抽象的
本综述重点介绍了北美地区妊娠期使用甲基苯丙胺的现象日益普遍，以及在孕妇积极使用甲基苯丙胺的同时管理其活动性人类免疫缺陷病毒感染的难度。需要具备成瘾医学、传染病管理和妊娠知识的多学科医疗团队来提供综合专业护理，以减少与药物滥用相关的危害并提高对抗逆转录病毒治疗的依从性。我们报告了一例未经治疗的孕妇人类免疫缺陷病毒患者，她正在积极使用甲基苯丙胺。在应急管理模式下，患者在服用处方兴奋剂的同时能够开始并坚持抗逆转录病毒治疗。据我们所知，这是第一例有记录的在妊娠期间使用处方兴奋剂来提高抗逆转录病毒药物依从性的案例。
一名 32 岁的白人女性患有人类免疫缺陷病毒，未经治疗，新近诊断怀孕，并且积极使用甲基苯丙胺，她来到一家临时产前护理和成瘾医学综合诊所就诊。在应急管理模式下开始服用处方苯丙胺后，她坚持服用人类免疫缺陷抗逆转录病毒治疗，并在怀孕的剩余时间内病毒载量完全受到抑制。
使用处方兴奋剂积极治疗甲基苯丙胺使用障碍，加上应急管理，可能是一种让患者参与护理并提高抗逆转录病毒治疗依从性的机制（并防止人类免疫缺陷病毒的母婴传播）。
介绍
北美地区的甲基苯丙胺使用问题日益令人担忧，加拿大部分地区甲基苯丙胺相关的过量使用率增加了 170% 至 360%，与甲基苯丙胺相关危害相关的住院率增加了 500% 至 800% [1]。由于多种物质使用和回顾性试验的局限性，估计妊娠期间的甲基苯丙胺暴露量具有挑战性。在两项加利福尼亚州的研究中，估计妊娠期间甲基苯丙胺的使用率在 0.4% 至 0.7% 之间 [2,3]。妊娠期使用甲基苯丙胺会对母体和胎儿产生严重影响。自然流产、死产、妊娠期高血压、先兆子痫、早产以及出生和胎盘早剥在接触甲基苯丙胺的妊娠中更为常见 [4,5]。胎儿影响包括宫内生长受限和低出生体重 [6]。目前尚无获批的药物治疗妊娠期或妊娠期以外的甲基苯丙胺使用障碍 [7]。至少有一项荟萃分析显示，高剂量处方苯丙胺与非妊娠兴奋剂使用者的可卡因尿液阴性和持续自我报告戒断的可能性增加有关，但并未改变治疗保留率 [8]。然而，这些结果并未得到早期 Cochrane 综述的支持 [9]。总体而言，有混杂且低质量的证据支持或反驳处方精神兴奋剂用于兴奋剂使用障碍治疗。
应急管理是指对积极行为（如尿液药物检测呈阴性、按时就诊）进行奖励，对消极行为进行惩罚的过程，它被认为是妊娠期以外兴奋剂使用障碍的黄金标准治疗方法 [10]。应急管理计划已被证明可以减少妊娠期间非法物质的使用，并提高产前护理的参与率 [11,12,13,14,15,16]。金钱奖励或礼品卡是与产前护理相关的最常见奖励类型。多项研究已使用应急管理来提高抗逆转录病毒疗法对人类免疫缺陷病毒 (HIV) 治疗的依从性 [17]。
吸毒者 (PWUD) 约占加拿大 HIV 阳性人群的 20%，占 HIV 新感染者的 30% [18]。在非妊娠人群中，PWUD 开始治疗的时间晚于其他人群 [19,20]。妊娠期间未治疗的 HIV 感染会导致不良后果，例如流产、死产、宫内生长受限、低出生体重和绒毛膜羊膜炎风险增加 [21]。预防母婴传播是大多数妊娠期抗逆转录病毒治疗 (ART) 的重点，目标是在妊娠尽早最大限度地抑制病毒载量，并通过持续治疗将垂直传播率降至最低 [22,23]。确定持续病毒抑制的障碍对于预防母婴传播 (MTCT) 至关重要 [23]。
我们在此报告了一名未接受过治疗的 HIV 阳性患者的病例，该患者在积极使用甲基苯丙胺的同时接受产前护理。使用处方兴奋剂的应急管理方法成功地帮助启动和维持了 ART，从而快速且持续地抑制了病毒，并随后防止了 HIV 的母婴传播。本病例报告遵循了 CARE 指南。
病例介绍
该患者是一名 32 岁的白人女性，她第一次怀孕时怀孕 6 周，于一次就诊中接受了专门的综合护理计划，该计划提供产科护理和成瘾医学支持。她报告每天通过吸食方式使用价值 200-300 加元的冰毒，并被诊断为兴奋剂使用障碍。使她的病情更加复杂的是 2 年前被诊断出患有艾滋病毒。她认为自己是通过与已知的艾滋病毒阳性伴侣发生性关系感染艾滋病毒的。该患者从未接受过艾滋病毒治疗，也没有近期病毒载量、CD4 计数或基因型来指导治疗。她否认有其他物质使用史（酒精、可卡因、苯二氮卓类药物、包括芬太尼和海洛因在内的阿片类药物以及大麻）。她每天确实吸一包烟，在诊断出怀孕后就戒烟了。
患者的精神病史包括儿童时期被诊断为注意力缺陷多动障碍 (ADHD)。这是在她 13 岁时确诊的，当时她开始接受缓释哌甲酯治疗。她继续服药，学业成绩显著提高。她一直服用缓释哌甲酯直到 20 岁，并在上大学时决定停止服用，因为她不喜欢这种药物给她带来的感受以及它对她性格的影响。她否认目前或过去有任何焦虑、抑郁、精神病、强迫症或饮食失调的症状。她没有司法系统参与。
患者报告说，她使用甲基苯丙胺的主要动机是减少注意力缺陷多动障碍症状，特别是与组织、注意力和就业能力有关的症状。怀孕后，患者能够将甲基苯丙胺的使用量从每天 200 至 300 加元减少到每天 60 加元。然而，她很难再从这个数量减少使用量。她认为，如果不治疗注意力缺陷多动障碍症状和减少甲基苯丙胺的使用量（这需要她在白天花费大量时间获取和使用该物质），她将无法记住定期接受抗逆转录病毒治疗。
与患者一起讨论了妊娠期间使用兴奋剂治疗的风险和益处。患者正式同意接受治疗，并知道这是一种兴奋剂使用障碍的标签外治疗，尽管赖右苯丙胺在妊娠期间的安全性数据有限，患者仍表示同意。
我们采用了一种应急管理方法，要求患者每天去药房接受观察性的兴奋剂治疗。这种方法为她提供了携带的（可带回家的）兴奋剂剂量，以便进行尿液筛查以获得阴性结果。每周的尿液药物筛查结果被送到三级医院的实验室，该实验室能够辨别处方兴奋剂和非法甲基苯丙胺。患者在妊娠 15 周时通过每天服用 30 毫克的赖右苯丙胺停止了非法甲基苯丙胺的使用。她获得了全部携带剂量（一个观察剂量和开始治疗 20 周后六个携带剂量）。这是基于类似当地美沙酮计划的携带时间表，其中每周携带一次剂量以获得四周的尿液药物筛查阴性结果。由于药房供应有限，周日携带的剂量立即提供。
由于患者表示每日服用赖右苯丙胺对她的康复有帮助，她开始每日服用 ART，单片方案包含恩曲他滨、利匹韦林和替诺福韦。在开始 ART 时，她的病毒载量为 8530，CD4 计数为 790。患者每日服用恩曲他滨、利匹韦林和替诺福韦 1 个月后病毒载量检测不到。
她参加了每周一次的产科和戒毒治疗。她接受了所有标准的产科护理，包括血液检查、免疫接种和超声波检查。在每天观察服用赖右苯丙胺 20 周后，她被转为每周观察服用六次。她在孕中期、孕晚期和分娩时的血液检查显示病毒载量无法检测到。她的尿液药物筛查结果与自我报告的未使用非法甲基苯丙胺的结果一致。
该患者足月顺产产下一名男婴，并接受了超过 4 小时的齐沃夫定治疗。他的阿普伽评分为 8 和 9，出生体重为 3255 克。他随后在三级新生儿 HIV 诊所接受随访。他接受了 4 周的齐沃夫定治疗。在新生儿和 4 周血液检查后，由于病毒载量呈阴性，他停用了抗逆转录病毒药物。
产后对患者进行了 6 周的随访。在此期间，患者继续服用赖右苯丙胺，产后尿液药物筛查结果仍为阴性。她仍然坚持服用抗逆转录病毒药物。
讨论
此案例表明，管理一名同时患有兴奋剂使用障碍和未治疗 HIV 的孕妇患者的复杂性。需要一个了解 HIV 治疗（妊娠期）、产前护理和高级成瘾医学的多学科团队来吸引和留住这名患者。这名患者治疗体验的核心是为患有药物使用障碍的孕妇开设的临时诊所，该诊所采用灵活的、减少伤害的方法，支持患者尽管持续使用药物，仍愿意前来就诊。
随着北美甲基苯丙胺的使用量不断增加，并且在怀孕期间也变得越来越普遍 [1,2,3]，鉴于甲基苯丙胺对母体和胎儿的负面影响，需要不断研究药物疗法以改善预后 [4,5,6]。鉴于缺乏支持兴奋剂使用障碍药物治疗的证据 [8,9]，需要积极治疗可能改善预后的并发症，例如本例中的 ADHD。最近的一项研究表明，米氮平可减少男男性行为者的兴奋剂使用和 HIV 风险行为 [24]，而最近的一项审查表明，米氮平可能与顺性别男性和跨性别女性甲基苯丙胺使用量的小幅减少有关 [25]。这可能是未来在其他高危人群（包括孕妇）中进行研究的一个领域。
应急管理不仅是治疗物质使用障碍的有力工具，而且还被证明可以提高产前护理的出勤率 [10,11,12,13,14,15,16]。在本例中，患者有很强的动机停止使用甲基苯丙胺，因此使用治疗其 ADHD 的应急管理方法得到了强化。随着她的功能逐渐改善，她重返工作岗位，因此，随身携带处方兴奋剂既奖励了她的戒断，也使她能够参与进一步的社交和职业活动。在本例中，在应急模式下使用处方兴奋剂还使治疗团队能够跟踪她最初对抗逆转录病毒治疗方案的依从性，因为她同时服用了 ART 和兴奋剂，并按目击剂量服用。本案例还强调了需要确定并积极弥补妊娠期 ART 障碍，以防止 HIV 母婴传播。
结论
本病例报告描述了一种使用处方兴奋剂和应急管理治疗甲基苯丙胺使用障碍的新方法，可能代表一种让患者参与护理并提高妊娠期抗逆转录病毒

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