治疗复发性面部疼痛的新方法：病例报告
抽象的
慢性面部疼痛是一种影响全球数百万人的严重疾病。慢性面部疼痛的原因多种多样，目前治疗慢性面部疼痛的方法昂贵、具有侵入性，而且根据目前的研究结果，疗效不佳。本研究的目的是开发和测试一种有效、经济的方法来治疗慢性面部疼痛患者。本研究将检查一种新型治疗方法对三叉神经痛患者的有效性。
一名 70 岁的泰国女性在泰国曼谷玛希隆大学牙科学院的先进综合牙科诊所就诊。她左侧面部疼痛，医生诊断为三叉神经痛。她经历了一种剧烈的刺痛，这种疼痛由面部运动引发，例如咀嚼、说话或刷牙，以及触摸面部某些部位。在她就诊于玛希隆大学先进的综合牙科诊所之前，疼痛发作持续了几秒钟到几分钟，几天、几周、几个月或更长时间。医生设计了一种咬合平衡器具，通过将器具插入口中进行牙齿咬合平衡（去程序化）来治疗患者。患者将该器具持续放入口中（白天和晚上），仅在进食时取出。使用该器具 2 周后，患者在服药前似乎感觉和看起来更好，并且能够正常进食。治疗后患者 9 个月内没有出现疼痛。然而 9 个月后，疼痛再次出现并显现出来。
这种针对复发性面部疼痛的新治疗方法可以改善患者的慢性面部疼痛，并证明它是一种治疗三叉神经痛患者的新方法。
背景
慢性特发性颌面疼痛是一组被误解的疾病，可能涉及整个口腔和面部。不幸的是，疾病和治疗的描述往往会受到评估患者的专家背景的影响。因此，寻求颌面外科医生建议的患者会描述颞下颌关节咔哒声、粘连声和锁定声以及相关肌肉疼痛的症状。耳鼻喉外科医生可能保留了 Costen 过时​​的观念，即疼痛是由于臼齿缺失引起的，并可能转诊给颌面外科医生或修复牙科专家。尽管美国国立卫生研究院 (NIH) 建议“没有证据表明咬合异常与疼痛有关”，但患者的咬合仍然由不了解情况的从业者调整，这往往给患者带来更多问题 [1]。
1996 年的 NIH 会议回顾了与颌面疼痛管理相关的问题，结论是主要问题阻碍了目前的诊断分类和治疗。五年后，分类仍未更明确。目前的诊断包括紧张性头痛、偏头痛、颈部疼痛、颞下颌关节疾病（颞下颌关节疼痛功能障碍综合征、面肌痛）和非典型面部疼痛。这些疼痛似乎来自血管、肌肉和关节囊，而不是像三叉神经痛那样符合感觉神经分支的分布。临床表现的人为区别导致患者求助于提供不同治疗的不同专家，包括牙医、神经病学家、耳鼻喉科医师、整骨医生、脊椎按摩师和精神科医生，但合作很少。在识别和定义潜在的精神障碍方面还存在其他重要问题。情绪障碍出现时通常很轻微且持续时间很短，而精神分类已被证明是一种不充分的衡量标准。慢性疼痛是造成身心困扰、缺勤和因残障退休的主要原因之一 [2,3]。它会导致剧烈的痛苦、焦虑和丧失工作能力 [4]。患者通常需要跨学科团队的治疗，治疗重点应包括生活质量和应对方式 [5]。因此，不同疾病之间可能存在差异，不仅应从生理方面研究慢性疼痛，还应从心理方面研究。三叉神经痛 (TN) 是一种病因不明的难以忍受的神经性疼痛，被认为是疼痛相关痛苦的最严重原因之一 [6]。它常常导致抑郁，在某些情况下甚至导致自杀。该病的治疗通常在开始时很有效，卡马西平是首选药物 [7]。不幸的是，超过 75% 的患者在最初 5 年内需要神经外科手术来控制疼痛 [8]。疼痛的长期病史和危机的复发是表明这些患者需要支持的重要因素。即使在手术后，许多患者仍会出现并发症，包括麻木和咀嚼异常，如咀嚼困难、下颌无力、张口受限 [9] 和疼痛复发。颞下颌关节紊乱病 (TMD) 是咀嚼系统肌肉骨骼疼痛的总称，有多种病因。它是慢性颌面疼痛最常见的诊断之一，与社会心理、行为、认知和情绪因素有关 [10]，患者常常会伴有抑郁和/或焦虑。除了肌肉、牙齿和关节的身体异常外，颌面疼痛还与情绪压力有关 [11]，大多数患者都需要心理援助 [12]。不同的颌面疼痛可能引起不同程度的焦虑和抑郁，以及不同的应对策略、日常限制或对疾病的看法。
病例介绍
一名 70 岁的泰国女性在泰国曼谷玛希隆大学牙科学院的高级综合牙科诊所就诊。她左侧面部疼痛，牙医诊断为三叉神经痛 (TN)。这一诊断是在疼痛发作后不久做出的，完全基于疼痛性质，而没有根据患者 9 年前接受的磁共振成像 (MRI) 扫描的任何病理学发现。患者出现腰部疼痛，医生仅建议对腹部进行 MRI 检查。她经历了剧烈的刺痛，这种疼痛由面部运动引发，例如咀嚼、说话或刷牙，以及触摸面部的某些部位。在她就诊于玛希隆大学牙科诊所的高级综合牙科诊所之前，疼痛发作持续了数天、数周、数月或更长时间（附加文件 1：图 S1）。
医生设计了一种咬合平衡器 (OEA)（附加文件 1：图 S1），通过将器具插入口中来治疗患者以进行牙齿咬合平衡（去程序化）。患者将该器具连续（白天和晚上）放在口中，只在进食时取出。使用该器具 1 周后，面部疼痛仍未消失。第二周，医生开了 Arcoxia（依托昔布）来抑制环氧合酶-2 (Cox-2)。给患者开了 90 毫克，10 片，饭后每天 1 片，连续 10 天。完成规定的全部剂量后，患者在服药前似乎感觉和看起来更好，并且能够正常进食。由于缺乏团队资源和设置，医生没有指定口腔康复。此外，患者没有遵循医生关于通过调整饮食习惯来预防口腔疼痛的指示。其中包括戒掉坚硬、易碎、难嚼或粘的食物。医生建议在开始口腔康复之前，应多吃奶油状食物或不需要大量口腔运动的食物，以减少咀嚼肌的所有动作。
结果
治疗持续了 9 个月，患者没有出现疼痛。然而，9 个月后，疼痛再次出现并显现出来。在缓解期间，由于缺乏团队资源和设置，没有预约口腔康复。此外，患者没有遵循医生关于通过调整饮食习惯来预防口腔疼痛的指示。这包括戒掉坚硬、松脆、耐嚼或粘稠的食物。相反，医生建议在口腔康复开始前的一段时间内，专注于吃奶油状食物或不需要大量口腔运动的食物，以减少咀嚼肌的所有动作。
患者于 2019 年 8 月 24 日开始出现疼痛。医生开了 Arcoxia（依托昔布），90 毫克，10 片，饭后每天 1 片，连续 10 天，并建议患者多吃不需要大量口腔运动的食物。目前，患者正在遵循医生的指示，通过调整饮食习惯来预防口腔疼痛。此外，患者使用的 OEA 有磨损。（图 1a、b）患者无痛后，通过设计具有 OEA 类似特性的局部义齿为患者制作了新的 OEA。（图 2a-e）
图 1
a咬合平衡装置磨损（上咬合平衡装置）。bOEA 磨损（下咬合平衡装置）
图 2
a上部局部义齿的外侧（上图）和下部局部义齿的外侧（下图）。b患者佩戴上部局部义齿。c患者佩戴下部局部义齿。d佩戴上部和下部局部义齿的患者正面图。e上部局部义齿的内侧（上图）和下部局部义齿的内侧（下图）
在2019年8月24日出现疼痛之前，患者于2019年7月31日出现左侧面部轻微疼痛，2019年8月24日疼痛逐渐加剧。医生坚持调整饮食习惯，医生开了Arcoxia（依托昔布），90毫克，10片，饭后每天1片，连续10天。患者还进行了针灸，之后于2019年8月26日早上出现剧烈疼痛，疼痛非常剧烈，无法正常睡眠，只能坐直。2019年8月28日，医生再次开了Arcoxia（依托昔布），90毫克，10片，饭后每天1片，连续10天。然而，疼痛并没有减轻，每天晚上都非常剧烈。疼痛是间歇性的，几分钟后消失，然后不断复发。 2019 年 9 月 2 日至 4 日，患者晚上仍感到疼痛。但在 2019 年 9 月 5 日，疼痛开始在白天刷牙时出现。患者无法触摸自己的脸部，也无法进食，而前一天她可以正常进食。2019 年 9 月 6 日，医生再次给她开了 Arcoxia（依托昔布），90 毫克，10 片，饭后每天 1 片，连续 10 天。2019 年 9 月 15 日疼痛有所改善，但清洁面部时左侧仍然疼痛。2019 年 9 月 18 日和 19 日，她早上口腔周围疼痛，但晚上有所改善。但是，她无法进食固体食物，只能小口喝液体。在此期间，患者的体重下降了 10 公斤。 2019年11月22日和23日，她被送往一家私立医院，医生给了生理盐水，并建议进行脑部和脑神经MRI检查以及脑部和颈部MRA检查。MRI发现：
可能有血管环至左侧 CN V（形成环并引起占位效应但不确定）。
无肿块或脑干病变。
左上颌窦非特异性粘膜增厚。
MRA 研究。
*右侧椎动脉 V4 段突然狭窄；不能排除椎体夹层。 *颅内血管弥漫性轻度不规则。
*没有动脉瘤或血管畸形。
医生还开了以下处方：
阿米替林 (Polytamol) 10 毫克片 50 片，睡前服用 1 片。
Sermion（尼麦角林）10 毫克片剂，180 片，早晚饭后各服用 2 片。
Trileptal（奥沙卡西平）300 毫克片剂，100 片，早晚饭后服用 1 片。
患者还服用了 Boost Optimum 和 Ensure。2019 年 11 月 22 日至 25 日，口周疼痛有所改善；但是，她仍然无法进食固体食物，她向医生解释说她在左侧第二前磨牙处牙痛。医生说这可能是由残留牙根 (RR) 引起的疼痛。在拔除左侧第一和第二磨牙的 RR 和右侧第二磨牙的 RR 后，她能够正常进食。
医生通过为患者制作新的 OEA 来保持垂直距离正常，从而进行口腔康复，设计具有 OEA 类似特性的局部义齿。（图 2a-e）。OEA 装置是

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