胃癌术后吻合口处发生纤维瘤伴氟脱氧葡萄糖积聚一例
抽象的
纤维瘤是极为罕见的良恶性交界性肿瘤，在正电子发射断层扫描-计算机断层扫描中不会出现氟脱氧葡萄糖积聚。在本研究中，我们报告了一例罕见的纤维瘤，该纤维瘤在胃癌术后吻合口部位有氟脱氧葡萄糖积聚。
一名 68 岁的日本男性于 2019 年因早期胃癌接受机器人辅助腹腔镜远端胃切除术。病理诊断为 IA 期癌症，未进行辅助化疗。手术两年后，计算机断层扫描显示吻合口大弯侧出现软肿块。氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示氟脱氧葡萄糖积聚，提示为恶性肿瘤；因此进行手术进行诊断性治疗。组织病理学发现诊断为纤维瘤。患者迄今未复发。
本研究遇到一例胃癌术后吻合口处发生的纤维瘤，此病例罕见，氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-计算机断层扫描显示纤维瘤内有氟脱氧葡萄糖积聚，术前无法诊断，希望进一步研究提高术前诊断的准确性。
背景
纤维瘤是极为罕见的良性或恶性边缘性肿瘤，手术等机械刺激被认为是其发展的诱因。使用标准成像方式进行术前诊断很困难，并且纤维瘤在正电子发射断层扫描-计算机断层扫描 (FDG-PET/CT) 上不会显示任何氟脱氧葡萄糖积聚。在本研究中，我们报告了一例在机器人辅助腹腔镜远端胃切除术后吻合口处出现氟脱氧葡萄糖 (FDG) 积聚的纤维瘤病例，并回顾了相关文献。
病例介绍
一名68岁的日本男性，2019年9月上消化道内镜检查发现胃体上部广泛0-IIc型病变，延伸至下腹部小弯。活检显示低分化腺癌；患者被转诊至我科手术。他有高血压和高脂血症。然而，他没有恶性肿瘤的家族史。患者于2019年11月接受了机器人辅助腹腔镜远端胃切除术、D1+淋巴结清扫术和Roux-en-Y重建术。患者术后恢复良好，术后6天出院。
初始手术标本发现如下（图1）：50 × 35 mm 0–IIc 型病变，浅凹陷，从胃体上部延伸至下腹部小弯侧。组织病理学检查显示低分化腺癌，切缘阴性，根据国际抗癌联盟（UICC）第 8 版恶性肿瘤 TNM 分类为 IA 期（pT1aN0M0）。
图 1
第一个手术标本。箭头指向肿瘤。病变有浅凹陷，从胃体上部延伸至下腹部小弯
患者随访时未接受辅助化疗，但术后 2 年 CT 检查发现残胃大弯侧有一 38 × 36 mm 软组织肿块。虽然术后 1 年 CT 扫描显示胃壁部分增厚，但当时放射科医生检查发现在正常范围内（图 2）。其他部位未发现复发转移的证据。
图 2
术后一年（a），术后两年（b）。残胃大弯侧软组织肿块增大。箭头指向软组织肿块
血液检查结果如下：癌胚抗原 (CEA) 1.8 ng/mL；碳水化合物抗原 19-9 (CA19-9) 8.5 U/mL；可溶性 IL-2 受体 396 U/mL。第一次手术前已进行结肠镜检查；因此未再次进行。
FDG-PET/CT表现如下（图3）：残胃左侧软组织肿块有中度FDG积聚（SUVmax5.25），其余部位未见FDG积聚，怀疑为复发性胃癌、区域淋巴结转移等恶性病变，但定性诊断困难，其余部位未见提示复发、转移的异常积聚。
图 3
氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描-计算机断层扫描。残胃大弯侧软组织肿块显示 FDG 积聚（SUVmax 5.25）。箭头显示软组织肿块。FDG氟脱氧葡萄糖
腹部增强磁共振成像（MRI）检查结果显示（图4）：残胃大弯侧软组织肿块在T2加权像上呈高异质信号，在T1加权像上呈低信号，增强成像显示造影效果缓慢。除纤维瘤外，还考虑了胃癌复发、淋巴结转移、胃肠道间质瘤（GIST）等其他恶性病变作为可能的鉴别诊断，但均无典型表现，定性诊断困难。
图 4
磁共振成像。T2加权图像显示异质高信号。箭头显示软组织肿块
上消化道内镜检查结果如下（图5）：残胃内未见肿块，经胃超声检查发现脾门处有一43 × 30 mm边缘性低回声肿块，经内镜超声引导下细针穿刺（EUS-FNA）活检。
图 5
内镜超声引导下细针穿刺。脾门处的边缘性低回声肿块
活检结果如下：肿瘤内含有多个梭形细胞，通过CD34、c-kit、desmin、S-100和β-catenin免疫染色来区分梭形肿瘤，但未获得显著的阳性结果。活检标本无法让我们评估肿瘤的组织学类型，因为它无法最终提示GIST、光滑粘液样、神经鞘瘤或纤维瘤。
综合以上检查结果，考虑胃癌局部复发、淋巴结转移、GIST、光滑黏液样、神经鞘瘤、纤维瘤等可能为鉴别诊断，虽然仍有良性肿瘤可能，但组织病理学无法确诊，中度FDG积聚不能排除恶性病变，决定手术诊断性治疗，术前CT提示可疑脾脏动静脉侵犯，拟行残胃全切除及脾切除术。
手术结果如下：通过上腹部正中切口打开腹部。在吻合口大弯侧观察到一个 50 × 40 mm 的软组织肿块，该肿块源自胃空肠吻合口，涉及脾脏和脾动静脉。此外，还观察到胰腺部分受侵。剩余的胃、脾、脾动脉和静脉以及部分胰腺（包括胃空肠吻合口）连同软组织肿块一起作为单个肿块切除。关于重建，仅进行食管空肠吻合，保留了之前的空肠空肠吻合口。
手术时间279分钟，出血量1100毫升，无需输血。切除标本的病理学表现如下（图6）：胃空肠吻合口处固有肌层至浆膜层间可见45×40×40毫米的软组织肿块，肿瘤为白色实质性结节，生长侵犯胃空肠吻合口。肿瘤内部虽可见成纤维细胞及梭形细胞，但Ki-67指数约2%，无异形性。免疫染色波形蛋白、结蛋白、β-catenin呈阳性，α-SMA、S-100、CD34、c-kit、STAT6、雌激素受体（ER）及孕激素受体（PgR）呈阴性，诊断为纤维瘤。
图 6
病理学发现。箭头所示为肿瘤。观察到涉及吻合的肿瘤生长（a）。苏木精-伊红染色显示梭形细胞增生，无异形性（b）。免疫染色对波形蛋白（c）和β-catenin（d）表达呈阳性，对Ki-67（e）表达呈阴性
术后过程