左炔诺孕酮宫内释放系统嵌入腹痛妇女大网膜：病例报告
抽象的
自 1995 年 5 月以来，Mirena 宫内节育系统已在英国获得避孕许可。过去几年来，使用宫内节育系统作为主要避孕方法的女性人数一直在缓慢增加，目前占英国避孕用量的 3% 左右。Mirena 宫内节育系统现在还获得了治疗特发性月经过多的许可。女性可能会被告知，与宫内节育使用相关的子宫穿孔率很低（每 1000 次插入 0-2.3 次）。一项大型观察性队列研究报告的 Mirena 宫内节育系统穿孔率为每 1000 次插入 0.9 次。
在本病例报告中，尽管患者在此期间进行了阴道子宫切除术并因腹痛入院，但直到置入 Mirena 宫内节育系统近四年后才被诊断出患有腹膜内 Mirena 宫内节育系统。
本病例报告清楚地表明，每当超声扫描报告显示子宫空虚并怀疑宫内节育系统脱落时，临床医生也应该进行腹部X光检查。
介绍
自 1995 年 5 月起，曼月乐宫内节育系统 (IUS) 已在英国获得避孕许可。英国 NHS 避孕服务中心健康与社会保健信息中心的最新数据显示，近几年来，使用 IUS 作为主要避孕方法的女性人数一直在缓慢增加，目前约占避孕用量的 3% [1]。
Mirena IUS 现在还获得了治疗特发性月经过多的许可 [2]，因此不需要避孕的女性也可以使用。子宫穿孔是使用宫内节育器的一种严重并发症，尽管这种情况很少见。但是，女性可能会被告知，与宫内避孕相关的子宫穿孔发生率很低（每 1000 次插入 0-2.3 次）[3–7]。一项大型观察性队列研究报告的 Mirena IUS 穿孔率为每 1000 次插入 0.9 次 [8]。
在本病例报告中，尽管患者在此期间进行了阴道子宫切除术并入院治疗，但近四年后才确诊为腹膜内 Mirena IUS。本病例报告清楚地表明，每当超声扫描报告显示子宫空虚后怀疑 IUS 脱落时，临床医生都应进行腹部 X 光检查 [3]。
病例介绍
一名 33 岁的英国白人女性，产妇，长期患有月经过多、痛经和疲劳，2002 年，她的全科医生 (GP) 将她转诊到医院。她的全科医生曾治疗过贫血和疲劳。她的月经很规律，尽管在前几个月她一直流血。1996 年输卵管绝育后，她的月经量增加。宫颈细胞学检查一直正常。过去，她于 1996 年被诊断出患有十二指肠溃疡，1997 年因怀疑子宫内膜异位症而接受腹腔镜检查以缓解盆腔疼痛，并于 1997 年接受了阑尾切除术。经检查，她患有贫血，铁和铁蛋白水平低。盆腔超声扫描正常。为了治疗月经过多，她选择了微波子宫内膜消融术，该手术于 2002 年 8 月进行。四个月后复查时，她抱怨有不规则出血，但没有疼痛。超声扫描显示子宫内膜不规则。患者预约了全身麻醉下的宫腔镜检查。该手术于 2003 年 9 月尝试进行，但由于宫腔镜难以通过宫颈管而放弃。2004 年 1 月再次进行宫腔镜检查，报告了一些宫腔粘连。在同样的全身麻醉下，在插入 Mirena IUS 之前进行了子宫内膜活检。活检结果正常。没有记录插入宫腔镜后是否通过宫腔镜检查了 IUS 的位置。她的全科医生被要求在四到六周内检查螺纹。
一个月后，她因右上腹疼痛和出血问题入院。此时超声检查显示子宫大小正常，但 Mirena IUS 不在原位。推测是 Mirena IUS 脱落。患者选择进行阴道子宫切除术来解决出血问题，该手术于 2005 年 9 月进行。
2007年1月，她再次因右上腹疼痛入院，胸部X光、腹部超声扫描和血液检查等所有检查均正常。她进行了上消化道内窥镜检查，结果显示有胃溃疡。
2008 年 4 月，她因盆腔痛再次入院。腹部 X 光检查显示 IUS 丢失（图 1），CT 扫描显示 IUS 位于腹直肌下方前方，毗邻膀胱穹窿。2008 年 4 月，通过腹腔镜取出 IUS。大网膜粘连在腹前壁，在大网膜内发现了 Mirena IUS（图 2）。通过腹腔镜很容易地从腹腔取出 IUS。右侧输卵管和卵巢粘连在右盆壁，将其释放。手术很顺利，患者当天出院。该患者腹痛最可能的原因是粘连。在 6 个月的随访中，患者没有腹痛症状。
图 1
使用 Mirena IUS 进行腹部 X 光检查（箭头所示）。
图 2
大网膜内的 Mirena 宫内节育系统（圆圈部分）。
讨论
子宫穿孔是宫内避孕的一种严重并发症，尽管罕见。一项大型观察性队列研究报告称，使用 Mirena IUS 的穿孔率为每 1000 次置入中有 0.9 次 [8]。但是，英国避孕医学资格标准 [9] 将因任何原因（先天性或后天性）而导致的宫腔变形视为第 4 类疾病，即如果使用避孕方法，将带来不可接受的健康风险。英国国家处方集 (BNF) [10] 还建议，在严重疤痕的子宫中应谨慎使用宫内节育器 (IUD)。在本例中，Mirena 是在宫内手术后置入的。性与生殖保健学院《2007 年临床指导：宫内避孕》[3] 建议，应在放置宫内避孕器后第一次月经来潮后或放置三至六周后进行常规随访。皇家妇产科学院建议 [11]，即使使用 Mirena IUS 仍出现持续性月经过多的女性，应建议她们返回医院，使用宫腔镜或超声扫描进一步评估宫腔，以排除病变。所有 35 岁或以上的持续性月经过多女性都应考虑进行子宫内膜活检，因为孕激素治疗可能会改变子宫内膜组织学，并可能掩盖癌前病变或恶性病变。
子宫内膜消融术或切除术是治疗月经过多的外科手术方法。治疗后可能会出现宫内瘢痕。一篇关于宫腔镜手术后治疗的叙述性综述文章表明，子宫内膜消融术后可接受的避孕方法是使用曼月乐宫内节育器，因为它可以保护子宫内膜，并且闭经率很高 [12]。然而，成功进行子宫内膜消融后，宫

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