接受甲状腺切除术的男性非复发性喉下神经：病例报告
抽象的
很少有关于非复发性喉下神经变异的报道。这些报道大多基于尸体解剖研究或大型图表回顾研究，这些研究的重点是确定变异的频率，而不是这种变异的临床表现。我们以图形方式描述了非复发性喉下神经的术中识别。
一名 44 岁的白人男子被转诊至头颈外科门诊，诊断为左甲状腺叶有一个结节性肿块，并且已经生长了一年。细针穿刺检查结果与甲状腺乳头状癌相符。决定对患者进行全甲状腺切除术。手术期间，发现右侧喉下神经未复发。该神经来自右侧迷走神经，在其起源后 3 厘米进入喉部。神经没有显示复发的路径。左侧神经具有正常结构。手术和术后期间都很顺利，患者的声音没有变化。
本文让有兴趣的人了解非复发性下喉神经的正常术中表现。这无疑对所有在颈部和上胸部进行侵入性诊断和外科手术的人都具有重要意义，以尽量减少医源性损伤该神经的风险。这一点极其重要，因为该神经的单侧损伤可能导致永久性声音嘶哑，而双侧损伤可能导致失音和危及生命的呼吸困难。
介绍
下喉神经 (ILN) 传统上被称为复发神经，因为它从迷走神经分支出来，通常向上绕成一个环，在右侧经过锁骨下动脉，在左侧经过动脉韧带[1]。
ILN 为除环甲肌外的所有喉部内在肌肉提供神经支配。从感觉角度来看，它支配声带下方喉部黏膜表面 [2]。因此，该神经损伤可能导致同侧声带麻痹，从而导致永久性声音嘶哑。如果病变是双侧的，则可能导致失音和危及生命的呼吸困难，这是由于麻痹的声带位于内侧，从而阻塞声门 [3]。
下喉神经走行相对较长，在涉及颈部和上胸部的许多手术中，它们都面临医源性损伤的风险 [1]。其中，颈部手术，即甲状腺切除术，尤为常见。例如，在最后一种情况下，据报道 0.25% 至 2.6% 的病例会出现喉返神经 (ILN) 永久性损伤，再次手术的发生率 >8% [4]。已经证明，在此类手术中解剖和观察 ILN 可显著降低该神经受损的风险 [5]。要做到这一点，必须充分了解 ILN 的正常和变异形式 [6]。
病例介绍
一名 44 岁的白人男子被转诊至头颈外科门诊，诊断为左甲状腺叶出现结节性肿块，该肿块自去年开始增大。他的既往病史无异常。体格检查中未触诊到其他肿块或淋巴结肿大，颈部超声和计算机断层扫描 (CT) 扫描的影像学检查中也未发现肿块或淋巴结肿大。进行了细针穿刺，结果与甲状腺乳头状癌相符。集体决策门诊决定对患者进行全甲状腺切除术。
手术期间，发现右侧喉下神经未复发（图 1）。该神经几乎以直角从右侧迷走神经发出，在起源后 3 厘米进入喉部。神经没有显示复发路径。左侧神经具有正常结构，以复发方式向上延伸至气管食管沟，可能是从左侧迷走神经发出。手术和术后期间一切顺利，我们的患者声音没有变化。
图 1
术中右侧颈部视图。可以看到右侧喉下神经 (ILN) 垂直起源于迷走神经 (VN)，进入喉部，位于环甲肌 (CT) 下方，位于喉结 (CC) 和甲状软骨 (TC) 之间。甲状腺 (TG) 向内侧缩回，以增加 ILN 的暴露，并允许观察气管 (TR)。右侧 ILN 没有任何复发路径。
讨论
已报道的非复发性颈内淋巴结发生率差异很大。在一些系列研究中，这种变异的比例为零 [3–7]，而在其他系列研究中，这种变异的比例高达 3.9% [8–10]。在已报道的最大系列研究中，包括 6637 次颈部手术期间的颈内淋巴结观察，右侧非复发性颈内淋巴结的发生率为 0.54%（3098 例中有 17 例），左侧非复发性颈内淋巴结的发生率为 0.07%（2846 例中有 2 例），全球患病率为 0.32% [11]。
尽管这种 ILN 变异的相对比例存在差异，但大多数作者都认为这种变异在右侧最常见。这种发现的胚胎学基础似乎是血管疾病，称为喉返神经，其中第四右主动脉弓被异常吸收 [12]。因此，当心脏下降时，该血管无法将右喉返神经 (ILN) 拖向尾部，颈部在胚胎发育过程中变长 [9,13,14]。这种异常通常会导致右锁骨下动脉起源于正常主动脉弓的分支，并向上穿过食管后方的右侧。据报道，这种血管畸形的发病率高达普通人群的 0.5% 至 2% [15]。尽管通常没有症状，但这些患者中近 5% 会出现吞咽困难（喉返神经）或与动脉曲折相关的症状，以及过早出现动脉粥样硬化。罕见的是，它与动脉瘤形成有关[15]。
在左侧，仅在右位心病例中观察到非复发性 ILN [13]。
理论上，可通过影像学检查（即 CT 扫描或磁共振成像 (MRI)）尝试术前诊断非复发性 ILN，以可视化动脉血管[14]。然而，尽管 ILN 解剖变异的存在与头部和上胸部手术期间发生医源性损伤的风险较高有关 [4]，但尚未证明系统地使用术前影像学检查可以将这种风险降至最低。
结论
头颈部的侵入性手术可能会损害 ILN，这是日常临床和外科手术的一部分。充分了解 ILN 的正常形态和最常见的变异（包括其非复发变异）可以帮助医生最大限度地降低医源性损伤该神经的风险。
同意
已获得患者书面知情同意，同意发表本病例报告及随附图片。本期刊主编可查阅书面同意书副本
参考
Khaki AA、Tubbs RS、Shoja MM、Zarrintan S：左喉

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