一名患单侧第三颈椎结核性脊柱炎的儿童：病例报告
抽象的
尽管全球结核病发病率下降，但肺外结核病却在增加。脊柱结核仍然是最常见的骨结核病。颈椎受累很少见，但由于诊断困难和严重的残留残疾，是最危险的形式。我们报告了一名儿童，她的第三颈椎受累，这种情况极为罕见。据我们所知，以前从未报告过儿童第三颈椎单独受累，原因是结核病。本文重点介绍了从这一关键部位获取组织学和细菌培养材料的困难，以及如何在面临这些挑战的情况下做出诊断。
一名 10 岁的僧伽罗女孩出现疼痛性斜颈和“睡眠时哭泣”。她出生时接种了卡介苗，营养良好，没有体重减轻、厌食或接触过结核病。颈部的普通 X 光片显示第三颈椎塌陷，但无椎间盘受累。磁共振成像证实第三颈椎单独破坏，伴有椎前软组织肿胀，压迫硬膜囊，但无脊髓压迫。她的胸部 X 光片正常。外周淋巴细胞增多，红细胞沉降率升高，结核菌素 (Mantoux) 试验阴性，QuantiFERON®-TB GoldIn-Tube 检测阴性。父母认为侵入性操作获取组织进行组织学、涂片或培养很危险，因为周围结构至关重要，因此不同意。鉴别诊断包括脊柱结核和单灶性朗格汉斯细胞组织细胞增生症。夜间症状和椎前软组织积聚（“冷脓肿”）是结核病的特征，红细胞沉降率升高和淋巴细胞增多的非特异性发现支持这一诊断。在评估多灶性组织细胞增生症时偶然发现肝结节钙化，推测为结核病，因为血吸虫病和内脏利什曼病在她的居住国斯里兰卡极为罕见。经验性治疗采用 12 个月的抗结核疗法，导致临床康复和放射学愈合。没有脊柱后凸或神经系统后遗症。
本报告向临床医生强调了对脊柱结核高度怀疑和仔细询问病史的价值；以及如何结合非特异性发现来帮助做出临床放射学诊断。
介绍
颈椎结核 (TB) 是结核性脊柱炎中最罕见和最危险的一种 [1,2]。尽管早期诊断和及时治疗对于预防严重残疾至关重要，但当累及颈椎时，脊柱结核固有的诊断难度会更大。单椎疾病极为罕见 [3]，这使得诊断更加难以捉摸。本病例报告描述了如何通过高度怀疑和一系列非特异性发现，将结核病诊断为一名 10 岁女孩单独第三颈椎 (C3) 塌陷的原因。
病例介绍
一名 10 岁的斯里兰卡女孩接种了卡介苗 (BCG)，出现斜颈疼痛 6 周，夜间疼痛加剧。此前她的头部或颈部没有外伤。睡眠时哭闹和睡眠不安是常见现象。她所有其他关节均无疼痛。没有发烧、喉咙痛、吞咽困难、眩晕、咳嗽、盗汗、厌食或体重减轻。她的既往病史无异常。新生儿接种 BCG 后反应正常，没有疤痕。她的父母和兄弟姐妹都很健康。没有接触过结核病患者。
体格检查时，她营养充足（体重和身高均为第 50 百分位），全身健康，无淋巴结肿大。她的所有颈部活动均疼痛且受限。存在上颈椎肌肉痉挛和压痛。克氏征为阴性。没有视乳头水肿、脑神经受累、肌肉萎缩或无力。所有腱反射均可正常诱发。其余系统检查正常。普通 X 线片显示 C3 破坏和塌陷，椎间隙正常（图 1）。急性期肌肉痉挛导致颈椎笔直。无脊柱后凸。磁共振成像 (MRI) 显示 C3 椎体高度降低、椎前软组织不对称增厚和硬膜囊凹陷，无脊髓压迫（图 2）。她的胸部 X 光片正常。Mantoux 试验和 QuantiFERON TB 结果为阴性。血清学检查排除人类免疫缺陷病毒。抗体水平和 T 细胞功能正常，可排除原发性免疫缺陷。
图 1
普通 X 光片显示脊柱笔直，第三颈椎前部破坏和塌陷（箭头），椎间隙正常。
图 2
磁共振成像显示第三颈椎椎体高度丢失，不对称椎前软组织增厚（冷脓肿）（箭头）和硬膜囊凹陷，但没有脊髓压迫。
她的红细胞沉降率 (ESR) 为 60mm（第 1 小时），血红蛋白 10.1g/dL，血小板 184×109/L，白细胞计数 4.0×109（中性粒细胞 25%、淋巴细胞 72%、单核细胞 2%、嗜酸性粒细胞 1%）。她的血像和骨髓中没有异常细胞。无法获取组织进行组织学、涂片或培养，因为她的父母认为技术上具有挑战性的调查程序不安全并拒绝同意。开始经验性四联抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺），并使用颈托固定。3 周内疼痛消失。治疗 3 个月后，X 线证据显示有线性钙化，证实了脊柱结核的诊断。愈合被认为是部分愈合，四联方案进一步延长。 9个月时MRI显示椎体高度增加，椎前肿胀消退。经过12个月的全程抗结核治疗，第三椎骨前部高度和密度增加，脊柱曲度正常（图3）。停止治疗并安排定期随访以检查脊柱畸形。
图 3
治疗结束时拍摄的X光片显示第三颈椎前部（箭头）的高度和密度增加，脊柱曲率正常。
讨论
近期全球结核病复发，促使联合国千年发展目标 6 提出到 2015 年将结核病患病率和死亡率降低至 1990 年的一半。尽管这一目标正在实现，但诊断起来更困难的肺外疾病却相对呈上升趋势 [4,5]。脊柱是骨骼结核病最常见的部位，当累及颈椎时，严重残疾的风险很高。
脊柱结核的典型临床表现是持续数周的局部疼痛、压痛、僵硬和肌肉痉挛。我们的患者有这种症状，但抱怨的是颈部疼痛，而不是背痛，背痛是腰椎或胸椎结核的常见症状 [6]。仔细询问病史后，我们发现脊柱结核的另外两个典型症状是“睡眠时哭泣”和“睡眠不安”。我们的患者没有发烧、体重减轻和厌食，大多数脊柱结核患者也没有这些症状。胸部 X 光检查也没有帮助，这与以往脊柱结核病例的报告一致 [6]。结核菌素皮肤试验和干扰素γ释放试验结果均为阴性，这进一步模糊了诊断，这两种试验在儿童中都可能产生假阴性结果 [7]。
骨骼病灶内发现结核杆菌是诊断结核病的金标准 [8]。但既往报告显示，尚无系列研究能够对所有病例都做到这一点，当怀疑脊柱结核时，建议进行经验性治疗 [9,10]。
由于影像引导针吸活检的路径较难，且父母不允许，我们无法获取骨活检或涂片和培养材料。由于活检假阴性结果、抗酸杆菌涂片阴性和结核分枝杆菌培养失败的情况很常见，因此未进行手术干预。
椎体松质骨的丰富血管系统导致结核分枝杆菌和结核性脊柱炎的血源性播散。椎骨的动脉供应来自前部和后部脊髓动脉，节段动脉分叉，供应相邻椎骨的上半部分和下半部分。这导致脊柱结核的特征性表现：相邻椎体的破坏和椎间盘受累。
像我们患者所见的这种单椎体疾病不影响椎

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