一名 60 岁男性，患有慢性肾衰竭和肋肿块：病例报告和文献综述
抽象的
褐色肿瘤是囊性纤维性骨炎的一种罕见局部表现，由甲状旁腺功能亢进引起。慢性肾衰竭可能导致继发性或三发性甲状旁腺功能亢进，从而导致囊性纤维性骨炎和褐色肿瘤。
一名 60 岁男性，有糖尿病和慢性肾衰竭病史，有 15 天的呼吸困难、咳嗽、不适和发烧病史。起初，他的病史与体格检查之间几乎没有关联。排除了各种肺部、心脏和感染性病因。胸部 X 光检查显示肋骨肿块，进一步通过断层扫描和伽马射线扫描证实。肿块被怀疑是肿瘤。活检失败后，肿块被手术切除，组织病理学检查显示巨细胞瘤与甲状旁腺功能亢进引起的褐色肿瘤相符。实验室检查显示钙、磷酸盐和甲状旁腺激素浓度升高。患者被诊断为继发于难治性甲状旁腺功能亢进的褐色肿瘤。
由于更常见或意味着患者面临更大风险而倾向于诊断，可能会推迟考虑其他诊断选择，尽管这些诊断选择很少见，但非常适合临床情况。这里介绍的患者被怀疑患有骨肿瘤，这对患者有重大影响。然而，对病例的重新评估导致诊断为褐色肿瘤。对于患有继发性或三发性甲状旁腺功能亢进症和骨肿块的慢性肾衰竭患者，褐色肿瘤应是重要的诊断考虑因素。
介绍
文献中报道的第一例褐色肿瘤发表于 1953 年，描述了额筛褐色肿瘤 [1]。然而，先前关于局部性囊性纤维性骨炎 (OFC) 患者的报告表明，这种临床症状更早被描述，当时慢性肾衰竭 (CKF) 的治疗选择很少，因此慢性甲状旁腺功能亢进症更为普遍。褐色肿瘤是一种罕见的骨病变，是甲状旁腺功能亢进导致的 OFC 的局部表现。患有 CKF 的患者可能会因磷和钙代谢改变而出现继发性或三发性甲状旁腺功能亢进症。持续性甲状旁腺功能亢进会导致骨代谢改变，骨吸收和组织变化统称为 OFC。我们的病例报告描述了一名 CKF 控制不佳的患者，其临床表现不具特异性，诊断不明确。偶然发现了肋肿块，随后的诊断检查得到了意外的诊断。
病例介绍
一名 60 岁男性因 15 天的不适、自觉发热、气短、干咳、腹痛和腹泻病史从血液透析室转至急诊室。他还主诉有轻微的前胸痛，但与其他症状无关，也未得到放射治疗。他有 20 年的 2 型糖尿病 (DM) 病史，需要胰岛素治疗，并伴有糖尿病视网膜病变和 CKF 等微血管和大血管并发症。他正在接受血液透析，并有多次透析通路失败的病史。他还患有动脉高血压、上下肢外周动脉疾病、颈动脉疾病、一度房室传导阻滞，并且在过去 20 年里每天吸一包烟。他正在接受司维拉姆、促红细胞生成素、叶酸、洛伐他汀、吉非贝齐、NPH 胰岛素、氨氯地平和乙酰水杨酸治疗，但没有接受钙或维生素 D 补充剂。
体格检查显示患者状况良好，无明显痛苦，水分充足，神志清醒，定向力良好。心率为每分钟 92 次，呼吸频率为每分钟 14 次，血氧饱和度为 97%，动脉血压为 130/70 mmHg，无发热。双眼失明，左鼻孔轻微鼻出血。胸部部分肋软骨融合处触痛，但疼痛部位不明显。肺泡杂音强度降低，听诊未闻及病理音。上下肢外周脉搏微弱。患者置有经腰椎血液透析导管。其余体格检查无异常。
患者生命体征稳定，无全身炎症反应的迹象。然而，由于患者既往有 DM、CKF 病史，并且入院时存在白细胞增多、中性粒细胞增多和 C 反应蛋白升高（表 1），我们初步排除了胃肠道或肺部感染，或任何心脏原因导致患者的症状。心电图未显示缺血的迹象，胸部 X 光显示心脏扩大、左侧少量胸腔积液、右下胸部区域圆形阴影，无实变迹象。这些发现最初被解释为肺部感染，可能是肺脓肿、脱落结节或肺结核。为进一步诊断，医生要求对胸部进行增强断层扫描。虽然没有显示实质损害，但在第八肋骨的右侧背部区域观察到一个 4×1.3 cm 的病变。病变部分区域皮质骨变薄，皮质保存，缺乏骨膜反应（图 1）。放射科工作人员将骨转移作为首要诊断选择，并进行胸腹盆腔断层扫描以寻找更多病变和可能的原发性肿瘤。观察到其他低密度病变，包括 L4 左侧椎板、髋臼和右股骨头和颈部的病变。没有淋巴结或内脏器官受损。Tc 99m 美膦酸盐骨伽玛射线显像报告与肿瘤病变相符的高代谢病灶，其大小和位置与先前影像学研究报告的肋肿块一致。它还显示与肾性骨营养不良相符的全身骨质受损，并且不能证实断层扫描上描述的其他病变。获得了断层扫描引导下的活检标本（图 1），但组织病理学分析报告正常组织成分。
图 1
引导活检过程中的断层扫描图像。请注意异质性 4 × 1.3 厘米肿块（箭头），皮质骨保存完好，无骨膜反应或其他炎症迹象。未发现囊肿。
由于无法得出明确的诊断，仔细重新评估患者的临床记录后，考虑了肾性骨营养不良的其他诊断。CKF 控制不佳、钙（11.2 mg/dl）和磷（5.3 mg/dl）浓度升高、磷酸钙乘积为 59.36 mg2/dl2 以及骨伽马射线显像显示与 OFC 相符的变化等病史都支持这一诊断。然而，仍然考虑肿瘤形成的可能性，因此肿块被手术切除。组织病理学研究报告了骨组织中梭形细胞呈席纹状排列，并有大量多核巨细胞、一些巨噬细胞和一些单核细胞。有丝分裂活动稀少，没有恶性肿瘤的迹象（图 2）。病理学家的结论是，这些发现与巨细胞瘤或褐色肿瘤相符，两者在组织学上非常相似 [2]。甲状旁腺激素（PTH）浓度为1377 pg/ml。这些发现符合难治性甲状旁腺功能亢进症，并诊断为CKF相关甲状旁腺功能亢进症褐色肿瘤。
图 2
手术标本的显微病理学。存在各种多核巨细胞（箭头）和梭形排列的细胞。样本中未观察到含铁血黄素沉积物。40 倍放大倍数下的苏木精-伊红染色。
患者继续接受维生素 D、钙和塞维拉姆的门诊治疗。出院两个月后，甲状旁腺水平为 1900 pg/ml，Tc 99 m 甲氧基异丁基异腈扫描显示，尽管进行了积极的药物治疗，但腺体功能亢进。血清钙和磷水平在正常范围内，分别为 9.4 mg/dl 和 3.4 mg/dl。在撰写本文时，患者正在等待甲状旁腺切除术，作为与严重肾性骨营养不良相关的三发性甲状旁腺功能亢进症的明确治疗方法。
讨论
褐色肿瘤是一种不常见的骨病变，是甲状旁腺功能亢进引起的 OFC 的局部表现，与病因无关。甲状旁腺激素水平升高以及骨髓单核细胞局部产生的肿瘤坏死因子 α 和白细胞介素 1 (IL-1) 会诱导骨髓多能细胞增殖并分化为成骨细胞。这些细胞产生粒细胞巨噬细胞集落刺激因子、IL-6、IL-11 和干细胞因子，诱导单核细胞迁移并分化为破骨细胞，从而增加骨组织中破骨细胞的数量。破骨细胞和成骨细胞活性增强会导致骨吸收和骨矿物质浓度降低，同时纤维组织和细胞外基质增生增加 [3]。3% 至 4% 的原发性甲状旁腺功能亢进患者会患上褐色肿瘤，1.5% 至 1.7% 的继发性甲状旁腺功能亢进患者会患上褐色肿瘤 [4]。然而，约有一半的 CKF 患者可能因继发性甲状旁腺功能亢进而患上 OFC，这使得这些患者中褐色肿瘤的发生率更高。据报道，原发性甲状旁腺功能亢进症患者因甲状旁腺腺瘤 [5] 和癌 [6] 而患上褐色肿瘤；因缺乏日光照射 [7] 或肠道吸收不良综合征 [8] 而患上维生素 D 缺乏症；CKF 患者中患上继发性 [9] 或三发性甲状腺功能亢进症 [10]。这些患者患上甲状旁腺功能亢进症的原因是由于肾小管损伤和维生素 D 代谢受损而导致的高磷血症和低钙血症。
棕色肿瘤是单骨或多骨性良性肿块，无痛，通常是偶然发现的。然而，它们可能导致邻近结构的组织损伤和压迫表现，如疼痛、神经病变 [11] 和脊髓病 [12]。大多数病例报告上颌骨和下颌骨是主要发病部位 [9]。其他常见部位是锁骨、肩胛骨、骨盆和肋骨；然而，这些病变可能出现在任何骨结构中 [7]，包括软骨组织 [13]。如果位于负重区域，则会增加骨折风险 [14]。
棕色肿瘤起源于 OFC 病灶，代表修复性骨过程，而非真正的肿瘤病变，因为没有增生或克隆细胞增殖。典型的组织病理学描述骨溶解区域中的梭形细胞或成纤维细胞、多核巨细胞（可能是破骨细胞）、血管化增加和含铁血黄素巨噬细胞积聚，以及微出血，使受影响的组织呈现褐色。可能会发现囊肿和坏死区域 [2,5]。棕色肿瘤在组织学上类似于巨细胞瘤、巨细胞再生肉芽肿、巨细胞瘤和动脉瘤性骨囊肿 [2,4]。
在 X 射线成像

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