一名因服用大剂量吲哚美辛而出现急性肾衰竭的儿童：病例报告
抽象的
治疗剂量的非甾体抗炎药引起的急性肾衰竭通常较轻、无尿且持续时间短。目前尚无关于儿童因大剂量服用吲哚美辛而导致的毒性的出版物。本文旨在描述儿童因大剂量服用吲哚美辛而导致的急性肾衰竭，并回顾监督药物处方和给药系统中的错误。
一名20天大的婴儿法洛四联症术后，因用药失误，服用了10mg/kg吲哚美辛，是治疗剂量的50至100倍，患儿出现急性少尿性无尿性肾衰竭，经连续性静脉-静脉肾脏替代治疗，肾功能完全恢复，无后遗症。
为了减少危重病儿童用药错误，有必要建立分级管控、有监督的药物处方和给药系统。
介绍
药物毒性导致 2% 至 5% 的住院病例 [1,2]。此外，7% 至 10% 的住院患者会出现药物不良反应 [2]。这些反应可能与药物有关（毒性潜力、剂量、持续时间、给药途径和与其他药物的相互作用）或与患者有关（年龄、性别、代谢异常或可能改变药物代谢和/或排泄的相关病理）。出于这些原因，药物不良反应在危重患者中更为常见 [3]。
许多药物都会引起肾毒性。病变最常发生在肾小管和间质中，但也可能影响肾小​​球或肾内血管 [4]。儿童发生药物性肾毒性的风险更高，因为儿童的肾小球滤过率较低，肾脏的酶系统尚未成熟。意外、自愿或医源性用药过量是急性肾衰竭 (ARF) 的一个相对常见原因 [5]。在儿童中，尽管 ARF 最常见的原因是心脏手术后的缺血、脓毒症和溶血性尿毒症综合征，但药物毒性可占高达 16% 的病例 [6]。
非甾体抗炎药 (NSAID)，包括吲哚美辛，通过抑制肾小球中的环氧合酶，产生血管收缩，从而引起肾毒性 [4,5,7,8]。治疗剂量的 NSAID 引起的急性肾衰竭是一种被低估的并发症，因为它通常程度较轻、持续时间较短且无尿。在早产儿中，据估计，治疗剂量的吲哚美辛在 24% 的病例中引起短暂性肾毒性 [9]。然而，在文献中，我们尚未发现儿童因服用高剂量吲哚美辛而导致急性肾衰竭的病例报告。
病例介绍
该患者是一名 20 天大的西班牙男婴，体重 2.5 公斤，在法洛四联症和肺动脉闭锁手术矫正后第九天从新生儿病房转出。在进入儿科重症监护室时，婴儿需要机械通气、输注血管活性药物（多巴胺 6 mcg/kg/分钟、多巴酚丁胺 10 mcg/kg/分钟和米力农 0.5 mcg/kg/分钟）和呋塞米，持续输注 0.4 mg/kg/小时。患者在 2 天前曾接受过万古霉素和阿米卡星治疗。检查时发现全身水肿明显。初始血液检查显示肌酐水平为 0.5 mg/dL、尿素 75 mg/dL、白蛋白 2.8 g/dL、钠 132 mmol/L、钾 4.6 mmol/L 和氯化物 96 mmol/L。为了减少静脉血管活性药物的剂量，决定给患者注射洋地黄，处方剂量为 10 mcg/kg 肠内地高辛。给药四小时后，该儿童出现进行性少尿，尿量从 4 降至 1.5 mL/kg/小时，血流动力学情况无变化（血压 65/40 mmHg、乳酸 1.1 mmol/L、心率 140 bpm）。血液检查显示肌酐升高至 0.7 mg/dL，尿素升高至 89 mg/dL，钠降至 121 mmol/L。没有神经系统临床症状或脑超声检查改变提示脑水肿。尿液分析正常。首先，为排除低血容量，用 5% 白蛋白（20 mL/kg）进行扩容。按照 24 小时内 (135 - 121) × 0.6 × 体重 (kg) 的公式开始静脉补钠，并将多巴胺剂量从 7.5 mcg/kg/min 增加到 15 mcg/kg/min，以提高平均血压并改善肾灌注。随后，由于少尿持续存在，呋塞米的输注量从 0.4 mg/kg/小时增加到 1 mg/kg/小时，但利尿情况没有改善。审查了用药图表并发现了错误。医生没有开地高辛，而是开了 25 毫克（10 毫克/千克）剂量的吲哚美辛，这个剂量是治疗剂量的 50 到 100 倍。
最初，医生决定采取保守治疗。患儿血流动力学保持稳定，但出现无尿和水肿增加；因此，12 小时后开始进行连续静脉-静脉血液滤过。这种治疗持续了 33 小时，负平衡为 25 mL/小时，之后利尿和肾功能恢复（表 1）。后续治疗进展顺利，婴儿从儿科重症监护室出院，肌酐水平为 0.2 mg/dL，尿素为 15 mg/dL，利尿正常。后续随访未发现肾功能改变。
讨论
NSAID 是成人中相对常见的肾毒性原因 [4,6]。这些药物可通过多种机制导致肾衰竭：其中最重要的是前列腺素水平下降，前列腺素可调节动脉和肾小球血管扩张，但它们也可因直接毒性或急性间质性肾炎而引起急性肾小管坏死 [4,5,7,8]。
吲哚美辛是一种不常用于儿童的药物。然而，它是治疗早产新生儿动脉导管未闭的首选药物。据报道，在这些病例中，以 0.1 mg/kg 的剂量每 24 小时治疗一次，共 6 天，在治疗的第 2 至第 7 天之间，高达 24% 的患者肌酐水平升高，30 天后肾功能完全恢复 [9]。我们以前没有发现过儿童服用大剂量吲哚美辛的病例。
危重患者发生药物性肾毒性的风险较高，因为药物性肾毒性往往与其他因素有关，如先前存在的肾衰竭或肾血管疾病、继发性低血容量、高血压、心力衰竭、低白蛋白血症、电解质紊乱、影响代谢的肝病，以及使用其他干扰代谢和/或增强吲哚美辛肾毒性的药物 [10]。在我们的患者中，吲哚美辛的给药剂量是治疗剂量的 100 倍，除水肿、低白蛋白血症和使用大剂量呋塞米外，还存在多种可能增加其毒性的因素，如年龄导致的肾脏不成熟和先天性心脏病手术后的心力衰竭。
在我们的患者中，吲哚美辛引起的肾毒性导致无尿，需要尽早开始持续肾脏替代治疗，因为无尿引起的高血容量可能导致近期接受心脏手术的患者出现严重的血流动力学失代偿。在文献中发表的大多数与治疗剂量 NSAID 相关的急性肾衰竭病例中，肾功能在短时间内完全恢复 [4,7]。最近有研究表明，患急性肾衰竭的儿童发病率和死亡率更高，长期肾脏后遗症也更多 [11]。然而，在我们的患者中，尽管急性肾衰竭很严重，但肾功能在几天内就完全恢复了。
多项研究表明，重症监护病房中处方和/或药物管理中存在大量错误，部分原因是使用药物数量巨大、需要快速采取行动以及资源负担过重 [12,13]。虽然大多数错误相对不重要，但有些错误会危及患者的生命 [12,13]。因此，建立监督系统至关重要。我们医院有一个计算机化的治疗处方程序，配有剂量错误警报系统。通常由住院医生开处方，由主治医生监督，并由负责患者的护士确认。然而，对于这名患者，药房的计算机系统并未检测到住院医生开出的错误处方，主治医生也没有检查。护士要求确认药物和剂量，住院医生给了确认。虽然计算

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