一名 95 岁患者意外罹患 2019 年冠状病毒病，并被吸入性肺炎所掩盖：病例报告
抽象的
严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 感染已成为一种流行病（2019 冠状病毒病）。感染已从中国蔓延到世界其他地区，意大利是受影响最严重的国家之一。老年人更容易出现并发症，因此死亡率最高。
我们报告了一例 95 岁白人女性肺炎病例，该肺炎最初被定义为患有血管性痴呆的卧床患者的常见吸入性肺炎，后来在我们地区严重急性呼吸系统综合症冠状病毒 2 首次传播期间被证实为 2019 冠状病毒病肺炎。她胸部的计算机断层扫描的一些特征和她已知吞咽困难的临床病史最初导致了不同的诊断，随后两家不同的医院的医务人员面临传染风险。在本病例报告中，我们描述了 2019 冠状病毒病肺炎的临床/影像学特征，以及对患有多种合并症的九十岁老人做出正确诊断的诊断过程。
本病例报告强调了在患有合并症的老年患者中诊断 2019 冠状病毒病肺炎可能存在的陷阱，以及感染的传播范围超出预期，即使在人际接触减少且没有明确流行病学联系的个体中也是如此。
背景
2019 冠状病毒病 (COVID-19) 是由严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 感染引起的，自 2019 年 11 月在中国武汉发现首例病例以来，已在全球蔓延。自 2020 年 2 月 21 日 COVID-19 在意大利北部伦巴第大区出现以来，意大利感染患者的数量呈指数增长，重症监护病房床位面临饱和风险。老年患者出现并发症和死亡的风险更高，这一点显而易见 [1]。中国的一份报告显示，老年患者占 COVID-19 患者的 15.1%，27% 的重症患者年龄超过 65 岁 [2]。意大利国立卫生研究院 (Istituto Superiore di Sanità; ISS) 发现，意大利 38.4% 的 COVID-19 患者年龄超过 70 岁。此外，病死率随年龄增长而增加，80 岁以上患者病死率高达 32.7% [3]。肺损伤在 COVID-19 的病理生理和症状中起着核心作用 [4]。
呼吸系统疾病和肺炎本身是老年人住院的主要原因之一，死亡率明显高于成年人口[5]。吸入性肺炎是老年患者肺炎的主要原因，占所有社区获得性肺炎病例的 5% 至 15%[6]，据估计，70 岁以上住院患者中至少 70% 的肺炎可诊断为吸入性肺炎[7]。
在本病例报告中，我们描述了一例 COVID-19 肺炎病例的临床/影像学特征，该肺炎最初定义为常见吸入性肺炎，以及在 SARS-CoV-2 感染尚未在意大利广泛传播时对一名患有合并症的非常年老患者的诊断过程。
病例介绍
2020 年 3 月 2 日，一名 95 岁的白人女性入住我们的内科和老年病科。她的症状始于 2020 年 2 月 26 日，先是发烧、咳嗽和呕吐，随后被送往她所居住镇的主要综合医院，在那里被初步诊断为吸入性肺炎。在诊断检查中，她患有几种合并症，包括动脉高血压、慢性心力衰竭、阵发性心房颤动、血脂异常、G4 期慢性肾脏病、伴有失调综合征的血管性痴呆、骶骨压疮和已知的吞咽困难。家庭药物如下：呋塞米 25 毫克、胺碘酮 200 毫克、华法林 5 毫克和泮托拉唑 20 毫克。
她与儿子和一名看护者住在家里。在初次采访中，他们两人均否认前往 COVID-19 高传播地区或与来自这些地区的人接触（没有明确的流行病学联系）。她已经接种了季节性流感病毒疫苗。她几乎完全依赖于基本日常生活活动 (BADL) 和工具性日常生活活动 (IADL)。入院时，她发烧 (39.1°C) 和急性呼吸衰竭需要补充氧气，动脉血氧饱和度 (SaO2) 为 93%，吸入氧分数 (FiO2) 为 40%，精神状态改变，心动过速，心率为每分钟 94 次 (bpm)，血压高 (160/80 mmHg)。体格检查的其他相关特征是双侧肺啰音和外周凹陷性水肿。入院后第1天，患者接受胸部CT扫描（CT），以更好地了解入院时的胸部X光表现（双侧斑块状阴影，图1），显示双侧多发毛玻璃影（GGO）、铺路石征以及双侧小叶和亚节段实变区（主要集中在左肺舌段和双肺下叶）（图2）。入院时的实验室检查（表1）显示白细胞（WBC）计数正常，淋巴细胞减少，C反应蛋白升高，血清降钙素原水平略有升高。D-二聚体和氨基转移酶水平在正常范围内，而N末端前B钠肽（NT-proBNP）水平升高。肺炎球菌和军团菌尿抗原检测呈阴性。血液和尿液培养均为阴性。入院时采集的支气管肺泡灌洗液检测出对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 (10,000 CFU/ml) 和沃克曼柠檬酸杆菌 (100,000 CFU/ml) 呈阳性，这两种菌都对哌拉西林-他唑巴坦敏感。根据这些信息，患者入院时开始使用哌拉西林-他唑巴坦进行经验性抗菌治疗。还进行了床边吞咽评估，确认患者对液体和固体均存在吞咽困难。住院期间，患者发生两次高频率心房颤动 (160 bpm)，经美托洛尔和胺碘酮治疗后恢复窦性心律。血流动力学稳定后，患者被转入我们的病房进行老年病管理。
图 1
入院时进行的胸部 X 光检查（单侧仰卧前后位照片）显示双侧斑块状阴影
图 2
入院后第 1 天进行的胸部计算机断层扫描显示双侧多发毛玻璃影，伴有疯狂铺路图案，以及双侧小叶和亚节段实变区域。轴向视图（左）；冠状视图（中）；矢状视图（右）
根据当时卫生当局公布的流行病学标准（世界卫生组织对 SARS-CoV-2 感染的疑似标准），由于患者没有旅行史，也没有在前 14 天内与 COVID-19 确诊或疑似病例密切接触，因此入院时未进行 SARS-CoV-2 实时逆转录聚合酶链反应 (rRT-PCR) 检测。然而，患者入住我们病房后，在接受适当的抗生素治疗后，患者仍持续出现严重低氧血症、发热 (37.6°C)、咳嗽和高 C 反应蛋白 (14.68 mg/dl)，同时促降钙素原 (0.14 ng/ml) 降低，这促使我们在 2020 年 3 月 3 日收集了鼻咽和口咽拭子，尽管缺乏流行病学标准。rRT-PCR 检测结果显示 SARS-CoV-2 感染呈阳性。随后，根据我们医院的规程，她被隔离并由专门的医疗团队进行管理。在最初使用高流量氧气保持临床稳定后，她需要持续气道正压通气以维持足够的氧合。2020 年 3 月 25 日，她因心脏并发症去世。
讨论和结论
我们描述了一名 95 岁女性的病例，她患有多种合并症，并被吸入性肺炎所掩盖，最终患上了 COVID-19 肺炎。如果不是在 SARS-CoV-2 大流行中，这将是一名患有血管性痴呆和吞咽困难的患者患上的典型吸入性肺炎病例。然而，在初步诊断后，结果却是 COVID-19 肺炎病例。我们认为，本病例报告突出了 COVID-19 的几个重要方面。
2020 年 3 月 2 日，即我们病房的入院日期，意大利有 1835 例 SARS-CoV-2 检测呈阳性，几乎全部集中在伦巴第大区，而我们较小的大区（马尔凯）只有 35 例检测呈阳性，主要在北部，而不是在我们所在的城市 [8]。我们的患者是一位卧床不起的老年人，社交接触非常有限，与儿子和看护者住在一起，看护者没有报告任何流行病学联系。两人均无症状。这些发现可能表明 SARS-CoV-2 此前已在意大利人群中传播了一段时间，并且支持了病毒未被发现传播的假设，可能是通过无症状人群传播的。有证据表明 SARS-CoV-2 可从无症状或轻度症状个体传播 [9,10]。一些作者使用模型推理框架估计，在 2020 年 1 月 23 日实施旅行限制之前，中国 86% 的感染病例都是无记录的，这表明无记录的感染可能是 79% 有记录病例的来源 [11]。这一假设也适用于意大利。一项在意大利威尼托大区沃埃加内奥进行的人口研究结果显示，大多数感染 SARS-CoV-2 的人 (50–75%) 没有症状，这可能是“一个强大的传染源” [12]。
对中国 COVID-19 住院患者的回顾性研究表明，老年患者的疾病特征有所不同。事实上，与年轻和中年患者相比，他们的病情更严重，肺炎严重程度指数 (PSI) 评分更高、多叶受累比例更高、C 反应蛋白更高、淋巴细胞计数更低 [13]。COVID-19 发病时的症状通常包括咳嗽、呼吸困难和发烧或测得的体温 ≥ 38 °C。然而，与成年人相比，许多老年肺炎患者往往表现出非典型症状和体征 [14]。老年肺炎患者通常无发热，白细胞计数正常，但功能和精神状态的急性变化很常见。由于这些人的身体活动有限，呼吸困难也可能难以评估 [14]。鉴于可能的非典型表现，老年患者肺炎的诊断可能具有挑战性。在病毒大流行时代，临床表现可能更加复杂。在我们的病例中，吞咽困难、C 反应蛋白升高以及支气管肺泡灌洗结果支持了吸入性肺炎的诊断。另一方面，还存在 COVID-19 的一些其他典型实验室参数，例如 C 反应蛋白与降钙素原比率增加，以及白细胞计数正常但绝对淋巴细胞减少 [15]。然而，这些参数在老年患者中可能难以解释。例如，淋巴细胞减少在住院老年患者中非常常见，这是虚弱的典型实验室指标 [16]。
吸入性肺炎的 X 线表现包括重力依赖性肺段的浸润（如果患者在事件期间处于仰卧位，则为上下叶或后上叶段，如果患者在事件期间处于直立位，则为下叶基底段）[6]。另一方面，GGO 和双侧斑块状阴影（主要出现在下叶）是 COVID-19 患者胸部 CT 上最常见的模式 [2,17]。事实上，这些 CT 异常通常与吸入性肺炎的诊断无关，但在我们的病例中却发现了。胸部 CT 结果（多个双侧 GGO 加上碎石路图案和实变区）表明 COVID-19 在检查前至少已经存在约 5-7 天[18]。然而，当时，由于我们地区没有 COVID-19 肺炎蔓延，放射科医生在解释和检测 COVID-19 肺炎方面的经验可能受到限制。此外，对老年患者的放射学发现的解释可能很复杂 [19]。事实上，对于疑似急性下呼吸道感染的老年患者，胸部 X 光检查通常无法得出结论 [20]。同时，即使在 CT 扫描中，也很难在与年龄相关的肺实质变化和几种混杂因素中识别出疑似肺部疾病 [19]。例如，GGO 是 COVID-19 的典型特征，与年龄相关的变化无关，但可能出现在充血性心力衰竭中，这是住院老年患者中非常常见的疾病 [21]。我们的患者入院时 NT-proBNP 水平较高，表明心力衰竭失代偿。这一发现在因肺部和其他感染入院但入院时未诊断为心力衰竭的老年患者中非常普遍，并且可预测住院死亡率 [21,22]。入院时降钙素原水平 (> 0.25 ng/ml) 和支气管肺泡灌洗结果可能表明存在细菌感染 [23]，这进一步复杂化了该患者胸部 CT 的放射学图像。鼻咽拭子和口咽拭子对 SARS-CoV-2 的 rRT-PCR 检测灵敏度较低，这可能会进一步复杂化临床表现 [24]。
住院期间，患者发生两次高频率心房颤动发作，这是 COVID-19 的负面预后因素，同时还伴有高 NT-proBNP 和肌钙蛋白 I 水平 [25]。这证明了病毒感染如何加重稳定的心血管合并症，尽管也有记录表明 SARS-CoV-2 直接导致心肌损伤 [26,27]。与病情较轻的患者相比，重症 COVID-19 老年患者的既往疾病（尤其是心血管疾病和肾脏疾病）更为普遍 [2,28]。这些患者通常会在感染 SARS-CoV-2 后因这些既往疾病恶化而死亡，导致多器官衰竭，就像其他严重感染一样。患有急性肾损伤和 COVID-19 疾病的患者的死亡率是没有急性肾损伤患者的四倍 [29]。我们的患者患有失代偿性心力衰竭，并死于心脏并发症。目前，对于老年患者失代偿性心力衰竭的治疗，尤其是受 COVID-19 影响的患者，尚无共识。然而，肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂与因疾病入院的老年患者的住院死亡率较低有关 [30]，这些药物在 COVID-19 大流行的背景下也可能有用 [31]。因此，对于 COVID-19 患者，尤其是老年患者，必须仔细评估并适

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