一名 90 岁患者出现术后低血压和新杂音：病例报告
抽象的
住院医师经常会咨询术后低血压患者。术后低血压很常见，可能由多种原因引起。二尖瓣收缩期前向运动导致左心室流出道阻塞是术后低血压的罕见原因，并且可能在没有先前结构性心脏病的情况下发生。高度怀疑可以及早发现这种独特情况。
一名 90 岁的白人女性，没有已知的结构性心脏异常，在左髋关节置换术修复后因低血压被送入重症监护室。经胸超声心动图显示二尖瓣收缩期前向运动和动态左心室流出道阻塞可能是导致其低血压的原因。我们的患者接受了液体复苏和苯肾上腺素治疗，血压有所改善。术后第 5 天的重复超声心动图显示左心室流出道阻塞已缓解。术中血管扩张和体积损失导致左心室充盈不足，可能是导致我们患者动态流出道阻塞的原因。
住院医师应意识到二尖瓣收缩期前向运动是一种罕见的围手术期并发症，无论患者是否有潜在心脏病，其治疗方法与围手术期低血压的其他原因不同。临床怀疑、早期识别和及时治疗可以改善这些患者的临床结果。
介绍
二尖瓣收缩期前向运动 (SAM) 导致左心室流出道 (LVOT) 阻塞，这通常与肥厚性心肌病有关 [1,2]。其他心脏病理，包括高血压等无害的疾病，也被认为是二尖瓣 (MV) SAM 发生的诱因。围手术期低血压是最常见的手术并发症之一，其原因多种多样 [3]。我们在此介绍一位 90 岁女性的病例，她没有潜在的心血管异常，但在髋关节置换术修复过程中发生了二尖瓣 SAM 和动态 LVOT 阻塞。
病例介绍
一名 90 岁的白人女性，既往病史包括诱发性上肢深静脉血栓形成和艰难梭菌结肠炎，随后进行了回肠造口术，该患者被送入我们的骨科，计划进行左髋关节置换术和髋臼突出矫正术。术前患者否认胸痛或气短。由于髋部疼痛，她无法达到四个代谢当量。既往手术包括左髋关节置换术、双侧全膝关节置换术、子宫切除术、阑尾切除术和胆囊切除术，无任何心肺并发症。术前检查无异常，所有生命体征均在正常范围内，心脏听诊无杂音、奔马律或摩擦音。她唯一服用的药物是奥美拉唑和维生素 B12。患者风险分层为中等风险手术的平均风险。术中，我们的患者接受了区域、脊柱和监测麻醉护理 (MAC)，这些麻醉耐受性良好。她最初接受咪达唑仑，然后接受吗啡脊柱麻醉。由于手术时间较长，她使用喉罩气道转为全身麻醉。芬太尼、咪达唑仑和丙泊酚用于转为全身麻醉。转为全身麻醉后不久，她从正常窦性心律转为窦性心动过速。手术结束时出现意外低血压，需要 3200cc 晶体液、500cc 白蛋白和两单位浓缩红细胞。术后，她被转移到我们的外科重症监护室。术后评估显示，我们的患者神志清醒、舒适，没有任何不适。她的生命体征显示，在苯肾上腺素滴注下，血压为 89/46mmHg，心率为每分钟 95 次。体格检查发现心尖区域新发 4/6 级收缩期杂音，并辐射至腋窝。患者呼吸舒适，无需使用辅助肌肉，四肢温暖，脉搏 2 次以上。术后血红蛋白从术前的 12 毫克/分升降至 7 毫克/分升；心电图、肾功能和肌钙蛋白结果均为阴性。紧急经胸超声心动图 (TTE) 显示动态 LVOT 阻塞，峰值速度为 4.2L/m/s，由于前 MV 瓣 SAM 导致中度至重度二尖瓣反流（图 1）。她的 LV 流出梯度为 65 至 70mmHg（正常 <30mmHg）。术后第一天结束时，我们的患者已停用苯肾上腺素。术后第二天，听诊时她不再有心脏杂音。三天后的随访超声心动图显示流出道阻塞得到解决，二尖瓣反流也得到解决（图 1 和图 2）。
图 1
收缩期胸骨旁长轴视图和二尖瓣 M 型。（A）收缩期胸骨旁长轴视图 - 术后即刻。（B）收缩期胸骨旁长轴视图 - 术后第 5 天。（C）二尖瓣 M 型 - 术后即刻。（D）二尖瓣 M 型 - 术后第 5 天。
图 2
左心室流出道的连续波多普勒。（A）左心室流出道的连续波多普勒 - 术后即刻。（B）左心室流出道的连续波多普勒 - 术后第 5 天。
讨论
低血压是术后常见的问题，有多种潜在病因。病因主要分为三类：低血容量、分布性和心源性 [4]。MV 的 SAM 是术后低血压的重要原因。尽管最常与结构异常有关，但在接受全身麻

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