针对一名营养不良、长期膝胸位且被忽视的患者，采用整体疗法治疗双侧髋关节、膝关节和踝关节严重屈曲挛缩：病例报告和文献综述
抽象的
下肢屈曲挛缩是神经肌肉骨骼疾病患者的常见症状。然而，由于长时间膝胸位固定而导致的严重病例很少被确诊，而且仍未得到充分报道。这种疾病的发病率很高，生活质量也较低，尤其是当涉及到被忽视的病例，这些病例错过了受伤，并且没有及时就诊，无法接受适当的初级护理和康复计划时。这种疾病的治疗仍然很困难，没有既定的治疗方案。此外，与心理和社会经济条件相关的其他因素可能会干扰和加剧此类患者的健康状况。
一名 19 岁的爪哇男性在一次车祸和在浴室摔倒后，因长期处于膝胸位固定近 2 年而出现双侧髋关节、膝关节和踝关节屈曲挛缩。由于病情无法恢复和意识丧失，该状况已持续 3 年。此外，患者还出现 L2-S1 截瘫、忽视性皮炎、多发性压疮、社区获得性肺炎和严重营养不良。患者接受了长时间持续被动拉伸和连续石膏固定。出院时，患者能够使用轮椅移动和行走。3 个月的随访观察到关节活动范围和良好的坐位平衡逐渐改善。
严重屈曲挛缩需要手术和康复治疗相结合。无论患者是否接受手术，被动长时间拉伸在治疗屈曲挛缩方面都表现出更好的效果和疗效。然而，在为每位患者确定最佳治疗方案时，必须始终考虑对残余肌肉强度、骨密度和特征变化以及患者的一般和合并症的评估，以获得良好的结果。在治疗此类患者时，采用综合评估的整体方法非常重要。
介绍
关节挛缩是与任何类型的神经肌肉疾病或病症相关的常见临床表现。它可能发生在创伤事故、炎症、脊髓或脑损伤以及特定的神经肌肉疾病（杜氏肌营养不良症和贝克尔肌营养不良症、埃默里-德雷富斯肌营养不良症、先天性肌营养不良症、先天性肌病、关节挛缩、脊髓性肌萎缩等）之后，但长期固定仍然是最常见的原因 [1,2,3,4,5]。此外，据报道，与上肢挛缩相比，下肢挛缩（尤其是屈曲挛缩）更为普遍且更常见。此类患者表现为轻微至过度畸形、运动功能障碍、长期和慢性疼痛、睡眠障碍以及皮肤、韧带和组织结构破坏。这种疾病也可能与肌肉萎缩和进行性骨质疏松症有关，并导致衰弱问题。最终导致此类患者的发病率更高、生活质量下降 [6,7,8]。
此外，患者的心理和社会经济状况等其他因素也可能干扰和加剧健康状况和病情进展。医疗保健的可及性、急救和创伤护理的进步以及心理支持成为重要因素 [9,10,11]。然而，漏诊、就诊时间晚、初级护理不足、过早出院且没有充分的康复护理、社会经济状况差和教育水平低仍然是患者未能得到良好诊断或治疗的原因。漏诊和延误及时治疗将导致延迟损伤，结果和预后不良 [12,13,14,15]。我们在此报告了我们治疗一例罕见的严重屈曲挛缩病例的经验，该病例涉及双侧髋关节、膝关节和踝关节，患者仰卧，并被忽视长时间保持膝胸位。据作者所知，这是第一例此类病例，其他研究从未提及过。全面讨论了管理患者的原因、并发症和治疗挑战。
病例介绍
一名 19 岁的爪哇男性患者被送至西普托曼贡库苏莫国家综合医院骨科和创伤科的脊柱科，由于近 2 年长时间处于膝胸位固定，导致双侧髋关节、膝关节和踝关节严重屈曲挛缩。患者 3 年前在一次交通事故中从摩托车上摔下，随后双腿功能性运动减少，并伴有腿部疼痛。没有发现神经根病、颈部活动范围减少或感觉障碍。在第一次创伤事件发生六个月后，患者在浴室中以仰卧姿势摔倒。患者仍能移动双腿。但不能站立或行走。患者通过用双手拖动身体来活动。
他的家人作为护理人员，将患者带到传统按摩治疗师处进行初步治疗，而没有在健康中心寻求任何适当的医疗治疗。患者被置于膝胸位以减轻疼痛，事实证明，这种姿势让患者感觉更舒服。医生和患者周围的人考虑让他减少运动和拉伸刺激，相信这种方法可以让他的伤口愈合。患者最多只能卧床不起，没有任何其他形式的活动，日常活动也受到限制。这种情况在过去的 1.5 年里逐渐恶化。体重大幅下降，伴有多处疼痛和瘙痒的皮肤病变，这是由于营养支持不足和卫生条件差造成的。随后，患者被转诊到地区综合医院，诊断为疥疮，但未发现骨骼和脊髓异常。由于缺乏足够的医疗救治，患者病情逐渐恶化，屈曲挛缩和皮肤状况恶化，体重下降，最终由一家非政府组织送至我们的脊柱科。患者既往无明显疾病史、用药史、家族史或心理史。
体格检查未见结膜贫血、巩膜黄疸及胸部淤青。吸气和呼气时双侧肺对称运动，肺泡呼吸音、心音正常，未闻及啰音、杂音或奔马律。由于营养状况差、皮肤状况不佳、下肢屈曲挛缩，腹部检查困难。背部局部未见畸形。但胸部、腰部及骶部有多处 3 级压疮开放性伤口（图 1）。触诊时有压痛，疼痛严重程度在视觉模拟量表的 2/3 级。神经系统检查显示患者 C5-T1 和 L2-S1 水平感觉障碍，T1 水平以下感觉明显减退，C5-T1 和 L2-S1 水平截瘫运动障碍。
图 1
患者出现双侧髋关节、膝关节和踝关节（A 和 B）屈曲挛缩，并伴有骶骨、腰椎和双侧股骨干区域（C）多发性压疮
患者整体肌力保存程度在 C5–T1 水平为 2/2，在 L2–S1 水平为 0/0。由于挛缩，髋关节、膝关节伸展和踝关节伸展、外翻、背屈和跖屈活动范围受限。由于下肢挛缩，髌腱和跟腱反射难以评估。检查发现尿失禁，无大便失禁，未发现巴宾斯基组病理反射或阵挛。我们通过实验室和放射学研究进一步检查了患者。血白蛋白和血红蛋白水平较低（分别为 9.0 g/dL 和 1.9 g/dL）。此外，白细胞和血小板计数增加（分别为 11,110/µL 和 977,000/µL）。褥疮根部皮肤拭子培养示创面主要细菌为肺炎克雷伯菌、大肠杆菌；胸椎、骨盆、腰椎及双小腿、双股骨X线平片未见骨折及破坏，除双膝、踝关节屈曲畸形，双踝关节内翻明显。
所有 X 线片均显示骨质疏松、骨密度降低（图 2、3、4）。全脊柱增强磁共振成像（MRI）（图 5）显示颈椎过伸畸形，胸椎后凸和侧凸畸形，椎体和髓质内未见与病理状况相关的对比度增加。MRI 研究未显示脊髓明显受压或脊髓软化改变。我们诊断该患者因长期处于膝胸位固定近 2 年而导致双侧髋、膝、踝关节重度屈曲挛缩，相关疾病包括忽视性皮炎、骶部多发 3 级压疮、双侧股骨干和腰部 2 级压疮以及社区获得性肺炎导致的呼吸困难。此外，该患者还存在重度营养不良。
图 2
骨盆 AP 平片显示骨密度降低、骨质疏松，但无骨折或骨质破坏
图 3
颈椎（A）和胸部（B）的侧位X光片显示骨密度降低和骨质疏松，但无骨折或骨质破坏
图 4
股骨侧位X线片（A、B）及双侧小腿正位X线片（C），示骨密度降低、骨质疏松，膝、踝关节屈曲畸形，双侧踝关节内翻，未见骨折或骨质破坏
图 5
颈椎（A）、胸椎（B）和整个脊柱（C）的矢状面 MRI 显示，没有明显的脊髓压迫或脊髓软化改变，有颈椎过伸和胸椎后凸及脊柱侧凸畸形
我们高度关注并重视此病例，因为它非常复杂，需要全面的多学科管理，不仅来自骨科和创伤学领域，也来自我们中心 Cipto Mangunkusumo 国家综合医院的其他部门。我们让内科医生和临床营养师同事参与管理患者的一般状况，特别是与肺部感染和严重营养不良的合并症相关的状况。关于治疗皮肤病变和多发性压疮的皮肤卫生和伤口护理，我们让皮肤科医生和整形外科医生同事参与其中。在骨科手术领域，在康复同事的帮助下，我们每天对上下肢所有关节进行 3-5 次被动拉伸和运动，每天总时间为 30-60 分钟。此外，我们还通过持续牵引对下肢进行持续拉伸，包括腿两侧的髋关节、膝关节和踝关节（图 6）。该患者的治疗目标是逐渐恢复独立的日常活动。在第一阶段治疗出院时，患者能够使用轮椅移动和行走，双肢挛缩得到改善。据报道，患者出院时对家庭康复护理计划锻炼的依从性和耐受性良好。髋关节和膝关节活动度明显改善。3 个月的随访显示患者保持了良好的坐姿平衡。患者的挛缩或一般状况没有恶化。患者计划在社区获得性肺炎、严重营养不良、皮肤病变和压疮等一般情况和合并症得到改善后，接受髋关节、膝关节和踝关节挛缩松解手术。
图 6
对患者进行长时间持续的被动拉伸（A），然后进行连续的石膏固定和支撑（B）
讨论
关节挛缩，尤其是下肢屈曲挛缩，是肌肉骨骼系统最常见的并发症之一，除了肌肉无力和萎缩、软组织改变、废用性骨质疏松症和长期制动后的退行性关节病外。当患者长时间处于静态体位时，如依赖轮椅的患者或患有慢性疾病或急性危重疾病的卧床患者，通常会发生关节挛缩。此外，在骨折、关节脱位和韧带损伤时，作为紧急治疗手段的制动也应考虑[1,2,3,4]。这种情况与我们的病人相符，我们认为制动是挛缩的主要原因。我们的病人长期处于膝胸体位近2.5年，导致双侧髋关节、膝关节和踝关节严重屈曲挛缩。据报道，病理变化在制动2周后开始，而制动时间越长，挛缩就越广泛[16,17]。下肢屈曲挛缩会严重影响日常生活活动能力，因为屈曲挛缩会导致活动受限、功能性运动功能下降和活动范围缩小。此外，严重和慢性屈曲挛缩病例还会导致衰弱问题，病情进展不仅会影响神经肌肉骨骼系统，还会影响其他器官系统，尤其是呼吸系统、心血管系统和泌尿生殖系统 [18,19,20]。
关节挛缩的病理生理学是多因素的，而且变化很大。它涉及各种神经肌肉骨骼结构的组织病理学变化和环境因素。健康结缔组织的负面改变与长期固定有关。关节机械刺激的丧失会扰乱结缔组织的机械性能和功能的稳态。关于限制运动范围所涉及的解剖结构和组织类型，肌肉、肌腱、筋膜、关节囊、韧带、骨、软骨和皮肤可能发挥重要作用。这些组织可分为导致固定时关节挛缩的两种主要结构成分，即肌源性和关节源性挛缩成分。肌源性挛缩起着重要作用，并成为早期的主要成分。它主要涉及肌肉、肌腱和筋膜的变化。另一方面，关节源性挛缩发生在后期，软骨、关节囊、骨和韧带结构都会发生变化 [21,22,23]。
当关节持续长时间制动时，骨骼肌将发生废用性萎缩。在显微镜下观察到横截面积 (CSA) 减小和肌纤维缩短。此外，还报告了肌肉蛋白质合成减少和蛋白质水解增强的情况 [24,25]。这种情况与分解代谢阶段有关，涉及五种主要蛋白水解途径，包括泛素蛋白酶体依赖性途径、胱天蛋白酶系统途径、基质金属蛋白酶途径、自噬溶酶体途径和 Ca2+ 依赖性途径。当固定的肌肉处于较短的位置时，肌节会丢失，以适应肌肉的功能长度 [24,26]。此外，骨骼肌组织纤维化也是影响肌肉挛缩进一步进展的病理变化。由于胶原蛋白的过度表达和过度产生，肌束膜、肌外膜和肌内膜中会积聚纤维化组织，其中主要为 1 型胶原蛋白，其次是 3 型胶原蛋白。随着肌纤维缩短，原纤维排列将变得更加圆周。分子内和分子间交联增加的变化也会抑制骨骼肌的延展性。此外，在制动引起的骨骼肌纤维化中，巨噬细胞上调白细胞介素 (IL)-1β 和转化生长因子 (TGF)-β1，并且缺氧诱导因子-1α (HIF-1α) 的蛋白质水平和信使 RNA (mRNA) 水平显著升高，与成纤维细胞分化有关 [24,27,28]。
先前的研究报告称，泛素蛋白酶体依赖性蛋白水解和 caspase 系统通路在废用性骨骼肌萎缩的挛缩发展中起着关键作用。肌肉萎缩 F-box 蛋白 (MAFbx 或 atrogin-1) 和肌肉环指-1 蛋白 (MuRF-1) 作为肌肉特异性泛素蛋白连接酶，在固定状态下因骨骼肌废用而导致的肌肉萎缩中过度表达和增加，这表明了这一点 [29]。此外，MAFbx 和 MuRF-1、蛋白激酶 B (Akt)、胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 和磷脂酰肌醇 3-激酶 (PI3K) 的主要信号激活因子在 MAFbx、MuRF-1 和其他促凋亡基因上调之前增加 [30,31,32]。核因子 κB 激酶（IKKβ/NF-κB）的抑制剂也可能是一条重要途径，特别是对于 MuRF-1 [33]。使用 MG132 作为 NF-κB 通路抑制剂证明 MuRF-1 表达降低 [34]。真核翻译起始因子 3-f (eIF3-f) 和成肌分化 (MyoD) 成为肌肉特异性 E3 靶向的两个主要肌肉调节因子。EIF3-f 和 MyoD 在激活成肌卫星细胞增殖和分化为成肌细胞中起重要作用，成肌细胞进一步融合形成新的肌纤维 [35,36,37]。此外，泛素-蛋白酶体依赖系统在肌原纤维蛋白退化中的作用与钙蛋白酶系统协同作用 [38]。
关于胱天蛋白酶系统，据报道胱天蛋白酶3水平在制动期间会增加。胱天蛋白酶本身是一种富含半胱氨酸的酶，可靶向特定蛋白质中的天冬氨酸残基。胱天蛋白酶3通过细胞凋亡和炎症过程在肌肉废用性萎缩的启动中发挥了重要作用[39,40]。在因制动引起的关节挛缩而导致的骨骼肌废用中，金属蛋白酶组织抑制剂(TIMP)-1和-2以及其他MMP通路与再制动时的萎缩有关。在观察的第8天，固定的胫骨前肌中它们的水平分别增加了30倍和2倍，并一直保持升高状态直到恢复后的第5天。随后在恢复后的第1-9天，MMP-2和MMP-14的mRNA水平增加[25,41]。对于自噬-溶酶体途径，溶酶体蛋白酶将分解膜蛋白以及受体、配体和转运蛋白。观察到固定肌肉中 LC3-磷脂酰乙醇胺结合物 (LC3-II)/微管相关蛋白轻链 3 (LC3-I) 的胞质形式水平较高。该比率值的增加与自噬-溶酶体活性增加有关，因为 LC3-II 主要存在于自噬体膜中 [42]。
在长期固定的后期，关节结构的变化也可能导致进一步的挛缩进展。然而，早期的变化与纤维脂肪组织侵入关节间隙的增生有关。在动关节中，关节囊在限制运动范围方面起着关键作用。它由致密的纤维结构组成，主要由胶原蛋白组成。据报道，固定肢体的关节囊发生纤维化变化，I 型胶原蛋白水平升高。此外，胶原纤维解体后，糖胺聚糖水平降低将进一步导致水分水平降低和胶原交联积聚。其他报告的变化包括滑膜细胞增殖减少，滑膜内膜长度超过正常长度 [43,44]。基因组研究和分析还报告了软骨粘连素、血管生成诱导剂 CYR61 和 SRY-box 的上调，以及酪蛋白 mRNA 的降低。这些变化是在患有骨关节炎和挛缩的患者的后囊组织纤维化中发现的[43]。
关于我们患者挛缩的其他可能机制是脊柱创伤后肌肉无力和痉挛。我们考虑这些机制是因为我们的患者 3 年前在一次交通事故中从摩托车上摔下，2.5 年前在浴室仰卧位摔倒，导致疑似脊髓损伤，尽管放射学研究报告的发现正常。这种情况可能被称为无放射异常的脊髓损伤 (SCIWORA) 或无创伤放射证据的脊髓损伤 (SCIWORET) 概念，其中普通 X 光片和计算机断层扫描 (CT) 扫描结果正常的患者可能出现神经肌肉症状（感觉或运动障碍，或两者兼有）。确诊的困难在于其罕见性和症状种类繁多。这种情况通常出现在创伤事故或退行性过程之后。神经影像学检查，尤其是磁共振成像检查，可以更好地显示脊柱软组织和髓内病变的损伤和结构异常 [45,46]。尽管如此，我们患者慢性疾病进展的微观变化也需要考虑和考虑，因为使用 MRI 研究确认报告的结果正常。
原发性损伤的主要机制是撞击、短暂或完全压迫、牵拉、撕裂或横断，其中撞击和持续性压迫是主要的损伤形式 [47,48]。随着疾病的进展，继发性损伤会进一步发生变化。此阶段包括急性期的血管损伤、离子失衡、神经递质积累（兴奋性毒性）、自由基形成、钙内流、脂质过氧化、炎症、水肿和坏死性细胞死亡。随后在亚急性期发生细胞凋亡、存活轴突脱髓鞘、沃勒变性、轴突死亡、基质重塑和神经胶质瘢痕形成。此外，在整个损伤部位的慢性期，囊腔形成、进行性轴突死亡和神经胶质瘢痕成熟将会出现。严重程度和位置，以及病变是否完全覆盖脊髓，都会影响患者的临床结果 [47]。
神经系统损伤表现为截瘫、偏瘫、四肢瘫痪或肌肉麻痹，是创伤性脊髓损伤最严重的问题之一。这种情况可能会发展并影响其他并发症的出现，尤其是与肌肉骨骼系统相关的并发症。创伤性截瘫患者的四肢挛缩是一种常见症状。由于脊髓损伤导致肌肉无力，主动肌和拮抗肌之间的平衡和稳定性可能会受到破坏[47,49,50]。随着病情进展，患者变得越来越虚弱，坐姿时间越来越长，下肢屈曲挛缩和马蹄内翻畸形更容易发生。此外，失神经支配将进一步导致收缩刺激的丧失，肌肉纤维变小和坏死。肌肉痉挛也可能与创伤患者的挛缩进展有关，无论是影响大脑还是脊髓结构，都会导致上运动神经元损伤。患者发生痉挛性收缩后，会出现肌肉僵硬、姿势不平衡、肌动蛋白与肌球蛋白结合增多、结缔组织增多、弹性下降、肌节丢失导致肌原纤维缩短等现象。
心理和社会条件也起着关键作用，成为影响患者病情进展的重要因素。患者的健康信念和期望与患病风险有关。此外，患者会根据其一生中形成的健康信念和期望，采取适应和行为以降低患病风险。文化决定的健康信念在社会中仍然很常见，尤其是在我们的案例中，除了形成的个人认知外，还可能影响与肌肉骨骼问题相关的应对行为 [51]。我们的患者来自一个教育水平较低的家庭和社会。在去医疗机构就诊之前，他已经选择并倾向于另一种形式的传统按摩治疗。此外，传统医学家还强调恐惧回避信念，其中体力活动和工作与残疾和疼痛恶化有关 [52]。
这进一步影响了患者、家人和周围环境对治疗的看法。这一概念还与运动恐惧症有关。运动恐惧症被定义为“因害怕疼痛性损伤或再次损伤而对身体运动和活动产生过度、无理和使人衰弱的恐惧”[53]。人们认为，患者在长时间休息和固定状态下，这种摆脱身体和机械压力的状态可使损伤愈合。然而，我们知道，运动和拉伸刺激对改善活动范围和防止挛缩形成很重要。恐惧回避信念的存在是预后不良的指标，必须妥善管理。从长远来看，这种情况会让患者陷入恶性循环，越来越害怕更多的疼痛和残疾，从而进一步导致更严重的废用、残疾和抑郁[51,54]。
社会因素，包括社会支持，对肌肉骨骼损伤后的身体健康也有重大影响。根据 Convoy 模型，更亲密和更信任的关系与支持更有益的效果相关。据报道，得到家人和朋友大力支持的个人身体健康和康复情况更好。更亲密、更稳定的关系更方便，也更有利于获得支持。缺乏社会支持，无论是没有社交圈、难以进入支持网络，还是强烈相信独立不需要社会支持，都会导致更高的并发症发生率和康复过程受阻 [55,56]。家庭成员的功能支持主要涉及物质和工具援助，而情感支持更多由朋友提供。然而，我们还需要强调患者的人格特质会影响他/她对社会支持的需要和感知的信念。
在我们的案例中，据报道，患者在接受传统按摩疗法治疗后病情恶化，近 2.5 年没有好转。悲观的信念和对疾病预后的低期望使患者及其家人陷入危险之中。患者的母亲是唯一与他生活在一起并照顾他的家庭成员，但随着他病情的恶化，她开始忽视他。患者的父亲或任何其他家庭成员没有提供任何支持。我们的患者社会经济地位低下，缺乏经济和心理社会支持。此外，他生活在农村地区，难以获得医疗设施、充足的基础设施和训练有素的人力。在被忽视 3 年后，一些关心和担心患者病情和预后的邻居最终向一家人道主义和社会援助机构寻求帮助，将他转介到我们位于 Cipto Mangunkusumo 综合医院的中心接受所需的治疗。
对于超过 90° 的严重髋关节屈曲挛缩病例，患者和医生都面临着艰巨的挑战，没有固定的治疗方案，而且还伴有其他慢性并发症，包括压疮、脊柱前凸过度甚至脊柱侧弯。彻底认真的物理治疗结合手术在治疗这种疾病中起着重要作用 [6]。Nicodemo 等人报道了 5 例髋关节屈曲挛缩病例，采用 Girdlestone 或置换关节成形术或肌关节松解术治疗 [57]。此外，还有 12 例痉挛性疼痛性髋关节脱位和截瘫性屈曲挛缩儿童接受了股骨近端切除术 [58]。Bhattacharyya 等人报道了另一例股骨近端切除术，患者为一名 20 岁的女学生，患有长期髋关节屈曲挛缩和弛缓性截瘫。据报道，患者髋关节立即伸直，能够坐下、平躺，并能使用轮椅活动 [6]。髂腰肌和外斜肌肌切开术效果良好。髋关节置换术是另一种常见的手术，效果令人满意。髋关节和膝关节完全伸展，部分患者恢复行走。然而，髋关节复发性脱位、感染、植入物松动、失血和骨质疏松症的发生率很高，与髋关节置换术有关 [59,60]。
对于表现严重的膝关节屈曲挛缩，膝关节置换术后连续石膏固定和康复性膝关节活动相结合是取得良好结果的重要作用。然而，残留屈曲挛缩达 7-10°，尤其是挛缩大于 80-90° 的严重病例 [61,62]。严重病例可能需要在膝关节置换术后进行额外的股骨远端切除术和髂胫束及肱二头肌腱 Z 成形术。在膝关节置换术前进行 Z 成形术会导致胫骨脱位率高 [63]。术后连续石膏固定或其他矫形治疗，通过逐渐和有控制的膝关节伸展以及定期持续被动拉伸，可增加活动范围。此外，由于石膏固定会增加僵硬程度和热损伤并发症，因此连续使用石膏固定的时间最好不超过 5 周 [64]。至于非手术治疗，连续石膏固定和楔形固定可使膝关节充分伸展 [65,66]。此外，踝关节挛缩（无论是跖屈还是背屈，伴或不伴足底内翻或外翻）在中枢神经系统损伤患者中很常见。据报道，脊柱损伤患者的发病率高达 57% [67]。为达到终末期拉伸，可采用多种方法进行联合治疗，包括被动拉伸、主动活动度、拮抗肌强化和松解手术。据报道，与短时间高强度拉伸相比，长时间被动拉伸的结果和疗效更佳。可调式动态矫形器在治疗挛缩方面效果良好。此外，连续石膏固定也可实现持续拉伸 [68]。
然而，在决定并实施手术作为此类患者挛缩的主要治疗方法之前，必须考虑几个因素。首先，应考虑残余肌肉强度。通过适当和充分的康复训练，神经和肌肉可以通过保留的可塑性机制恢复其功能能力和强度。我们还需要评估骨骼的密度和特性是否有明显变化。负重和收缩的丧失以及相关的分解代谢状态的增加会导致骨质疏松症。据报道，骨质流失率是代谢疾病的 5-20 倍。严格的术后康复加上肌肉不平衡会增加骨折风险。据报道，假体周围骨折和植入物松动的发生率也较高。此外，必须始终考虑患者的一般状况和相关合并症。截瘫患者的皮肤和皮下组织微血管受损，本体感觉和外部感觉损伤持久。毛细血管和小血管的阻塞会导致代谢改变，从而导致伤口愈合不良，并进一步导致此类患者术后全身状态恶化[69]。
就我们的病例而言，患者出现漏诊和漏诊，主要是因为在初次就诊时就诊时间较晚且治疗不充分。此外，在初次治疗出院后，缺乏足够的后续随访、社会心理支持和康复护理，也是导致患者病情恶化的重要原因（图 7）。物理治疗康复成为患者的首选治疗方式。我们实施了几种物理治疗原则，包括被动拉伸肌肉和关节、促进肢体伸展、夹板或连续石膏固定/石膏固定，以控制、预防和延缓患者挛缩的进一步发展。
图 7
影响患者病情进展的生物心理社会模型
我们进行被动拉伸、持续皮肤牵引和连续石膏固定。前两周开始时，每天进行 3-6 次被动拉伸，总时长 30-60 分钟，随后进行持续牵引 3 周。定期连续石膏固定和支具固定，直至达到新的活动范围极限。第五周结束时，患者的活动范围 (ROM) 有所改善，最终双侧髋屈曲 ROM 超过 90°，右膝 110°，左膝 115°。出院后 3 个月，双侧髋屈曲 ROM 为 90°，双侧膝关节伸展 ROM 增加至 25°。患者不再受卧床不起的困扰，可以使用轮椅行走。
虽然被动拉伸的有效性和成功率受每个患者的挛缩特征和诱因影响，但与缩短时间相比，在挛缩区域进行长时间持续的被动拉伸效果更佳。据报道，每天对固定关节进行 30 分钟的拉伸可防止肌节丢失。另一项研究表明，持续拉伸 50 分钟可有效抵消肌肉和结缔组织的动态变化 [49]。当被动运动模式无法达到挛缩的预期 ROM 时，可以考虑借助其他方式进行长时间拉伸。此外，还必须考虑由神经肌肉变化的痉挛所维持的静态姿势 [49,68]。
连续石膏固定对维持持续制动起着
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