使用 Angio-Seal 封堵器封闭医源性锁骨下动脉插管的微创技术：两例病例报告
抽象的
在本文中描述的两例病例中，在未能成功进入颈内静脉时，锁骨下动脉被无意中插入。使用基于胶原塞的封闭装置（Angio-Seal，St Jude Medical，美国明尼苏达州圣保罗）成功封闭了穿刺口。该技术相对简单且价格低廉。它可以为重症监护医生和麻醉师等临床医生提供一种安全、直接的大型手术替代方案，并且可以成为一种挽救生命的手术。
在第一例病例中，一名麻醉师在为一名 66 岁的白人男子进行术前准备时，试图在超声引导下进入右侧颈内静脉。一根 7-Fr (Fr) 三腔导管被无意中置入了他的动脉系统。在第二例病例中，一名急诊医生在试图进入一名 77 岁的白人女性的右侧颈内静脉时，无意中将一根 7-Fr 导管置入了她的锁骨下动脉。两处动脉穿刺均通过经皮封堵装置 (Angio-Seal) 成功封堵。未观察到并发症。
通过使用经皮血管闭合装置，可以成功处理意外的锁骨下动脉穿刺，且不会产生不良临床后遗症。这种微创技术可能是动脉穿刺不可压缩患者的一种选择。本报告展示了两个实用要点，可能有助于临床医生在日常实践中做出决策。首先，它为众所周知的血管并发症提供了实用的解决方案。其次，它强调了对非放射科医生进行适当的血管超声培训的作用。
介绍
置入中心静脉导管时意外刺破锁骨下动脉是手术室、重症监护病房 (ICU) 和急诊室中常见的并发症。由于锁骨下动脉位置不可压缩，在拔出导管时，插入锁骨下动脉导管可能导致出血（可能致命）。报告了两例使用基于胶原栓的封堵装置（Angio-Seal，美国明尼苏达州圣保罗圣犹达医疗公司）成功经皮封堵锁骨下动脉穿刺的病例。该技术创伤性小，且相对便宜。它可以为 ICU 医生和麻醉师等临床医生提供一种安全、简单的大型手术替代方法，并且可以挽救生命。
本报告展示了两个实用要点，可能有助于临床医生在日常实践中做出决策。首先，它为众所周知的血管并发症提供了实用的解决方案。其次，它强调了对非放射科医生进行适当的血管超声培训的作用。
病例介绍
在为一名 66 岁的白人男性进行后颈椎减压术前准备期间，一名麻醉师使用超声进入该患者的右侧颈内静脉 (IJV) 并放置静脉导管。在超声引导下成功建立静脉通路后，插入一根 7-Fr 三腔导管。麻醉师注意到导管追踪过程中出现了动脉波形。由于担心移除导管会导致无法控制的出血，而无法直接压迫动脉穿刺，因此将导管留在原处。手术被推迟。
我们的病人从手术室被转移到血管造影室，并继续接受全身麻醉。通过错位导管进行的血管造影显示，由于导管的动脉位置，主动脉弓内有造影剂流动。决定通过他的股动脉进行正式的血管造影，以更好地观察导管进入动脉系统的入口点。通过他的股动脉实现了通路。血管造影显示错位导管的入口点位于他的近端右锁骨下动脉，就在他右侧椎动脉的起点之外（图 1）。他的右侧椎动脉的血管造影显示了一条具有明显脊髓动脉供血的主要血管。与心胸外科医生的会诊显示，尽管错位导管进入锁骨下动脉的近端入口点，但外科医生在手术探查期间无法直接观察或触诊动脉。放置覆膜支架是一个有吸引力的替代方案。对获取的图像进行分析后发现，主要的右侧椎动脉可能会因置入覆膜支架而被阻塞，因此确定我们的患者并不适合安全置入覆膜支架。
病例 1 中的主动脉弓血管造影显示，一根放置错误的中心静脉导管（白色箭头）进入动脉系统，超出右侧椎动脉的起点。导管尖端位于主动脉弓内（黑色箭头）。
医生决定拔除导管，并用经皮血管闭合装置闭合穿刺部位（图2）。将一根 0.035 Amplatz 导丝（Cook，美国印第安纳州布卢明顿）通过错位的导管插入，导丝尖端位于降主动脉中。拔除错位的静脉导管，并置入闭合装置。立即实现满意的止血。对照血管造影证实没有造影剂外渗，他的锁骨下动脉和右侧椎动脉通畅正常（图3）。我们的患者被送往恢复室，随后被送往病房。
图 2
封堵装置。(A)将导丝引入动脉。(B、C)插入生物可吸收锚和胶原海绵。
图 3
病例 1 插入封闭装置后的主动脉弓血管造影，未显示造影剂外渗或血管狭窄。
一名 77 岁的白人女性因肺栓塞导致心脏骤停后成功复苏。急诊医生尝试使用 7-Fr 导管的解剖标志技术将套管插入她的右侧颈内静脉。观察到搏动性血液，怀疑有动脉穿刺。将导管固定在她的皮肤上，并将我们的患者从 ICU 转移到血管造影室。通过她的股动脉进行主动脉造影。这证实了她右锁骨下动脉内错位的中央静脉导管的位置。错位的导管通过近端锁骨下动脉进入，就在右侧椎动脉起点的后面，就像病例 1 中一样。导管的尖端靠近腋动脉起点（图 4）。使用第二根导管将错位的导管圈套到她的主动脉弓中。以标准方式部署封堵装置。立即实现了令人满意的止血。对照血管造影证实动脉通畅正常，无造影剂外渗。患者病情稳定，转入重症监护室。
图 4
病例 2 中的主动脉弓血管造影显示右锁骨下动脉中错误放置的中央静脉导管（箭头）。
讨论
放置中心静脉导管时意外穿刺颈动脉是一种众所周知的并发症，据报道发生率高达 3.7% [1,2]。锁骨下动脉穿刺引起的并发症相对罕见。其实际发生率和频率尚不清楚，因为病例可能没有得到充分报道。文献中报道的几乎所有锁骨下动脉损伤都是右侧的。由于其特殊的解剖布局，人们一直认为这种并发症是右侧现象 [3]。右锁骨下动脉从无名动脉分支至远端右侧颈内静脉的内侧和后方，而左锁骨下动脉从主动脉弓发出并转向外侧至颈内静脉（图 5）。所有报道的锁骨下动脉损伤病例（包括本例）都显示出与锁骨下动脉近端相对应的典型损伤位置，这进一步支持了这种关系。
图 5
来自不同患者的磁共振血管造影显示右锁骨下动脉（垂直箭头）与右颈内静脉（水平箭头）的关系。
案例 1 中的动脉损伤可能是由于针头插入过远和过低，横穿颈内静脉并进入动脉，或由于扩张器僵硬所致。尽管导丝放置正确，但僵硬的血管扩张器仍可能越过柔软的导丝并穿过静脉壁，导致邻近动脉损伤。这说明了两个重要的实际要点。首先，颈内静脉穿刺应更靠近胸锁乳突肌两个头的尖端。其次，扩张器应用于扩张皮肤和皮下组织，而不是静脉壁。
预防中心静脉导管插入过程中动脉穿孔的最佳方法是使用实​​时超声检查并认识到针头进入的血管实际上是静脉。实时超声引导的使用已被推广为一种减少中心静脉导管插入过程中并发症风险的方法 [1,4,5]。在颈内静脉导管插入过程中，超声引导可减少机械并发症的数量、导管放置失败的次数以及插入所需的时间 [6]。在一项研究中，实时超声引导下的成功率为 100%，而未使用超声时的成功率为 88%。同一项研究还显示，颈动脉穿刺的发生率从 8.3% 降至 1.7%，平均穿刺时间缩短了四分之一 [7]。超声引导的目标是从适当的位置进入皮肤并直接看到针尖进入血管。这是一个非常依赖操作员的过程，成功取决于操作员是否能够正确对准超声探头和探查针，以便在手术过程中能够持续看到针头。与所有新技术一样，超声引导导管插入术也需要培训。Chapmanet al.[8] 撰写了一篇出色的评论文章，介绍了超声引导手术中针头可视化的实用方面。
颈动脉或锁骨下动脉的医源性创伤可能导致致命性出血、动脉夹层、栓塞、血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘和气道阻塞 [1,9,10]。对于麻醉患者，不慎插入动脉插管若未及时发现并处理，则可能导致不可逆的并发症。虽然可以通过直接压迫移

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