肾移植受者中由 Pyrenochaeta romeroi 引起的结节囊性真菌病：一例病例报告
抽象的
Pyrenochaeta romeroi（P. romeroi）是一种在土壤和植物中发现的腐生真菌。真菌孢子可以通过创伤进入深层组织。它会引起真菌肿，影响皮肤和皮下组织。
一名 57 岁的南亚裔男性左膝出现无痛性结节性病变（1 厘米 × 0.5 厘米）。八个月前，他因终末期肾衰竭接受了肾移植。患者正在服用他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松龙进行免疫抑制治疗。尽管接受了抗生素治疗，但病变仍急剧扩大（至 5 厘米 × 5 厘米）。病变的大小和位置严重影响了他的生活质量，因此进行了切除活检。核糖体重复区测序证实病原体为 P. romeroi。体外抗真菌药敏试验表明 P. romeroi 对伏立康唑敏感。手术成功切除后，继续口服伏立康唑两个月。
据我们所知，我们报告了第一例肾移植受体中由 P. romeroi 引起的真菌性足菌肿病例。医生应该注意移植受体中这种罕见的真菌病。我们建议对这些免疫抑制患者进行药物和手术治疗相结合。
介绍
真菌性足菌肿是一种慢性、特异性、肉芽肿性真菌病，可累及皮肤和皮下组织 [1]。文献中仅报道了 4 例 P. romeroi 感染病例 [2–5]。据我们所知，这是肾移植接受者中的第一例病例。大多数报告的该病病例发生在南纬 15° 至北纬 30° 之间 [6]。该病在欧洲等温带海洋性气候和亚北极地区极为罕见。
病例介绍
一名 57 岁的南亚裔男性患者，左膝出现无痛性结节性病变（1 cm × 0.5 cm）。患者 8 个月前因常染色体显性多囊肾相关肾衰竭而接受肾移植。患者在诱导治疗和术后第四天接受了两剂（20 mg）白细胞介素受体 2 抗体（Simulect®，诺华制药，英国萨里）。随后接受他克莫司、霉酚酸酯和泼尼松龙进行免疫抑制治疗。在随访期间，患者他克莫司水平保持在治疗范围内（5 至 8 ng/ml）。患者巨细胞病毒 (CMV) 呈阴性，肾脏来自 CMV 阴性的已故捐献者。患者 25 年前从孟加拉国移民到英国，最后一次回国是 8 年前。患者过去没有膝盖外伤史。
开始服用氟氯西林，疗程延长至14天。尽管给予抗生素治疗，但病灶明显进展，达到5cm×5cm（图1），并呈囊性。病灶局限于皮肤和皮下组织，未深达骨骼或淋巴结受累。病灶表面有多个小窦，有深褐色分泌物，送去显微镜检查。
图 1
左膝囊性病变。
在此期间，患者未出现任何全身症状，炎症标志物（C反应蛋白）和白细胞计数均正常。由于抗生素治疗无效且病变生长迅速，因此进行了切开活检。
标本组织学检查发现表皮明显增生，含有大量带菌丝的真菌孢子，分泌物显微镜检查也证实存在真菌孢子和菌丝（真菌颗粒）。
患者开始临时服用伏立康唑，等待确认病原体。由于膝盖上的病变面积较大，生活质量显著下降，因此进行了切除活检。标本显示表皮明显增生，形成微脓肿。微脓肿内有 PAS（过碘酸-希夫）阳性分支和隔膜菌丝（图 2）。未发现细菌。切除边缘清晰，未发现肿瘤过程的证据。
图 2
组织学上呈 PAS 阳性分枝和有隔的菌丝。
核糖体重复序列测序证实病原菌为 P. romeroi（英国布里斯托尔真菌学参考实验室）。体外抗真菌药敏试验表明 P. romeroi 对伏立康唑敏感。手术成功切除后，在传染病团队的护理下继续口服伏立康唑两个月。随后六个月内未见复发。
讨论
足菌肿可导致皮肤和深层组织受累，并可能导致截肢[6]。P. romeroi 是一种腐生真菌，存在于土壤和植物中，可通过创伤进入深层组织[7]。典型的足菌肿病例通常出现在身体的暴露部位，但在未暴露的部位也不少见。未暴露部位感染的确切原因尚不清楚，但可能与细菌数量和皮肤潮湿有关[8]。从足菌肿患者的临床材料中分离出 P. romeroi 和 P. mackinnonni[9,10]。创伤后病变发展缓慢，通常局限于皮肤和皮下组织[11]。
由于某些菌株无法在培养中轻易产生特征性诊断结构，而且诊断微生物实验室缺乏专业知识，因此很难鉴定这种微生物。Younget al. [12] 报告了移植接受者中类似的病例，但这种病变的组织病理学外观与 Exophiala Jeanselmei 或 Phialophora richardsiae 引起的病变非常相似。显微镜检查显示暗色菌丝具有酵母样细胞，诊断为类似于 P. romeroi 的茎点霉类物种。
Girard 等人 [3] 报告了一名麻风病患者感染了 P. romeroi，但据我们所知，我们的患者是免疫功能低下的肾移植接受者中首例确诊病例。我们的病例是在移植后的八个月内报告的。诊断时使用他克莫司（治疗水平维持在 5 至 8 ng/ml）、霉酚酸酯和泼尼松龙进行免疫抑制。免疫抑制治疗符合单位方案，在此期间他从未感染过任何病毒。虽然感染可能是巧合，但先前报告的病例大多发生在免疫功能低下的患者身上。在我们的患者中，免疫抑制负担的作用很可能是一个诱发因素。因此，这些患者需要尽早进行彻底检查，以避免进一步发病和死亡。
由于这些生物在热带/亚热带国家很常见，我们无法解释 P. romeroi 可能从何而来，以及传播给患者的途径。孢子可能在过去就被引入，并一直处于休眠状态，直到患者开始接受免疫抑制治疗。另一例病例报告也支持了这种孢子休眠的理论，该病例在因白血病开始接受免疫抑制治疗三年后才发生感染 [5]。因此，记录移民和国外旅行史非常重要。
文献显示，从治疗角度来看，由于没有标准化的治疗方法，手术治疗通常是成功的 [13]。文献还表明，由于可用性低和临床分离株数量少，Pyrenochaeta 菌种的抗真菌敏感性较低 [2,4]。
研究表明，罗梅罗氏假单胞菌对广谱抗真菌药物（如两性霉素 B、氟康唑、伊曲康唑和卡泊芬净）具有耐药性 [2,4]。Khanet 等人 [5] 报告称，罗梅罗氏假单胞

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