免疫功能低下患者侵袭性曲霉菌感染导致结肠溃疡出血：病例报告
抽象的
侵袭性曲霉菌通常感染肺部，但也可能感染其他器官，如皮肤、肾上腺、中枢神经系统、肝脏、脾脏和胃肠道。胃肠道曲霉菌病很少见，最常见于免疫功能低下的患者。据我们所知，只有另一例病例报告描述了在坏死性溃疡的内窥镜活检组织病理学分析中发现的诊断。
一名 36 岁的西班牙裔女性因大面积 Fournier 坏疽而出现感染性休克，需要对会阴和腹膜后区域进行多次手术清创。入院时的生命体征为体温 39.4°C、血压 85/56mmHg、脉搏 108/min、呼吸频率 25。会阴/生殖器区域检查发现双侧臀肌和阴唇周围水肿、红斑和局部坏死组织，并伴有脓性分泌物。其他手术包括小肠切除术和回肠回肠吻合术，后来发生吻合口漏，需要进行分流末端回肠造口术。入院 11 周后，我们的患者因结肠造口术出现便血，血红蛋白和血细胞比容分别下降至 6.4g/dL 和 20.2%。通过造口术进行结肠镜检查发现整个结肠内都有血液，横结肠内有一个 3 厘米长的坏死性溃疡，并有血凝块。从溃疡边缘取活检组织。用 Grocott 亚胺银染色对标本进行组织病理学分析，发现有隔膜菌丝，其分枝呈 45 度角，形态与曲霉菌一致。我们的患者接受了 30 天的静脉伏立康唑治疗，住院时间延长，但没有复发性出血。
胃肠道曲霉病是一种罕见的侵袭性曲霉菌病，死亡率较高。胃肠道曲霉病的特征包括侵袭肠系膜动脉、血管内血栓形成和随后的组织缺血。胃肠道侵袭性曲霉菌病的临床表现包括发烧、腹痛、肠梗阻、腹膜炎、血性腹泻或便血。在侵袭性曲霉菌病患者的尸检系列中，107 名患者中有 37 名胃肠道系统感染曲霉菌；最常见的病理学发现包括溃疡和脓肿。侵袭性曲霉菌病虽然罕见，但在内窥镜检查中可能表现为胃肠道出血和坏死性溃疡。
介绍
曲霉菌是环境中普遍存在的腐生产孢真菌。烟曲霉菌约有 200 种，其中绝大多数是人类侵袭性曲霉病的病原体，这是一种可能致命的疾病，会影响免疫功能低下患者的肺部和其他器官。侵袭性曲霉病的死亡率为 50% 至 60% [1,2]。其他潜在菌种包括黑曲霉、黄曲霉和土曲霉 [3]。人类患病通常始于吸入或摄入空气中的分生孢子。这些分生孢子沉积在鼻窦、细支气管和肺泡中。在健康个体中，未被粘液纤毛清除的孢子会通过肺泡巨噬细胞的吞噬作用和促炎反应消除 [4]。有时，分生孢子可能会逃避肺泡巨噬细胞的破坏。在这些情况下，中性粒细胞会杀死任何残留的病原体。如果分生孢子逃避宿主的防御，它们就会进入血流并侵入血管内皮细胞内层，通过血源性途径传播到各个器官。因此，如果宿主的细胞免疫系统存在功能障碍，则患侵袭性曲霉病 (IA) 的风险会增加。中性粒细胞减少症和皮质类固醇使用是与这种情况相关的两种最常见情况。
肺是受 IA 影响的最常见器官，但考虑到其血源性扩散，其他部位（如胃肠道）也可能受到影响。曲霉菌孢子通常无法在胃肠道粘膜表面存活。然而，有人提出，任何导致胃肠道粘膜破坏的机制都可能使肠道易患 IA。
病例介绍
一名 36 岁的西班牙裔女性因严重的会阴疼痛就诊，疼痛持续一周并放射至右臀部。相关症状包括发烧、发冷、恶心、疲劳和呼吸急促。她否认有任何阴道分泌物、排尿困难、粪便颜色变化、血便、呕吐或腹泻。没有发现既往病史。她的社交史与长期饮酒和吸烟史有关。入院时的生命体征显示体温为 39.4°C，血压为 85/56mmHg，心率为 109/min，呼吸频率为 25/min。体格检查显示双肺有干啰音，无心脏杂音，腹部弥漫性压痛，无胆卫或反跳痛体征。会阴/生殖器区域检查显示双侧臀部和阴唇周围水肿和红斑，伴有局部温度升高和局部坏死组织并有脓性分泌物。
入院时初步实验室检查结果为白细胞计数 6.09 × 103uL、血红蛋白 17.9g/dL、血细胞比容 51.8%、血小板计数 53 × 103/uL、血尿素氮 32mg/dL、肌酐 1.77mg/Dl 和血糖 196mg/dL。腹部和骨盆的计算机断层扫描 (CT) 扫描显示右臀部区域大面积坏死性筋膜炎延伸至骨盆、腹膜后空间和腹前壁。右大腿后部和内侧区域也受到影响。我们的病人被送入外科重症监护室，诊断为继发于 Fournier 坏疽的感染性休克。第一次手术是右会阴、直肠周围坐骨肛门和臀大肌的手术清创。其他手术包括探查性剖腹手术、腹膜后和双侧前腹壁清创以及盆腔脓肿引流。她多次探查腹部和会阴区域并清创坏死组织。后来，她发生回肠小肠穿孔，导致粪便性腹膜炎。因此，她接受了小肠切除术和回肠回肠吻合术。一周后，她发生吻合口漏，需要切除吻合口并进行末端回肠造口术。我们的患者随后发生胰腺坏死并形成脓肿，需要探查性剖腹手术引流脓肿并清创胰腺坏死。入院八周后，她发生干性坏疽并随后四肢坏死，需要截除右手所有手指、左腕关节离断和所有脚趾开放离断。
入院 11 周后，患者因结肠造口术出现便血，血红蛋白从 11.4g/dL 降至 6.4g/dL。患者最初通过持续静脉输注泮托拉唑稳定病情，并接受 4 个单位的浓缩红细胞治疗。通过造口术进行结肠镜检查发现整个结肠都有血液，横结肠有一个 3 厘米的坏死性溃疡，并有血凝块附着（图 1A）。从结肠溃疡边缘进行了多处活检。用苏木精和伊红 (H&E) 和 Grocott 亚甲基银 (GMS) 染色对标本进行病理分析（图 2A 和 2B），发现有隔膜菌丝，以 45 度角分支，形态与曲霉菌一致。患者随即立即接受静脉注射伏立康唑治疗，每 12 小时 360 毫克，共 30 天。初次结肠镜检查后一个月，回肠造口袋内发现黑便。上消化道内镜检查显示食管和胃体有浅表无出血性糜烂。病理分析显示慢性胃炎，无真菌。未发现进一步出血事件。她继续接受复杂的住院治疗，包括胸腔积液、骶骨褥疮以及大腿和盆腔肌肉内脓肿。八个月的随访中，她仍在医院接受进一步治疗，但没有复发性胃肠道出血。
图 1
横结肠内有一个 3 厘米长的坏死性溃疡，并有粘附的血块。
图 2
（A）苏木精和伊红染色显示真菌微生物位于坏死碎片、血液和纤维蛋白中。（B）Grocott 亚甲基银染色突出显示具有 45 度角分支的隔膜菌丝，形态上与曲霉菌种一致。
讨论
虽然肺是侵袭性曲霉病最常见的受累部位，但也有报道称中枢神经系统、鼻旁窦、心脏、骨骼、关节、眼睛、皮肤、肾脏和胃肠道等其他部位也受累 [5]。胃肠道是侵袭性曲霉病的第二大常见部位，小肠是其最常受累的器官 [5,6]。胃肠道曲霉病通常发生在播散性感染的情况下，根据几项尸检研究，这种情况下胃肠道曲霉病的发病率约为 17% [5,7,8]。胃肠道曲霉病的特征包括侵袭肠系膜动脉、血管内血栓形成和随后的组织缺血。这种缺血性病变会导致肠梗塞甚至穿孔。小肠IA具有典型的宏观外观，即壁增厚、呈紫色，并有坏死组织岛[8–10]。
胃肠道 IA 的临床表现包括发热、腹痛、肠梗阻、腹膜炎、血性腹泻或便血。弥漫性小肠扩张和肠壁增厚的放射学表现可能有助于诊断 [11]。然而，没有特定的放射学表现能立即提示胃肠道 IA。在先前报告的病例中，常见的手术或内镜表现包括溃疡性或坏死性病变。
大部分关于胃肠道 IA 的文献来自病例报告或病例系列，如表 1 所示。Eggimanet 等人报告了两例病例，并回顾了文献中先前发表的 8 例病例。9 名患者患有血液系统恶性肿瘤，其中 8 名接受了阿糖胞苷治疗 [3]。这种化疗药物对结肠粘膜具有细胞毒性作用，会破坏正常的粘膜屏障，使曲霉菌得以侵袭 [12]。高剂量阿糖胞苷诱发的粘膜炎可导致溃疡，并为曲霉菌孢子的定植提供有利环境 [13]。Cohenet 等人报道了一名患有急性髓性白血病的中性粒细胞减少症患者，该患者接受阿糖胞苷和伊达比星治疗，并因 IA 引起的肠梗塞而出现发烧和血性腹泻 [9]。然而，并非所有患者都接受过化疗，正如 Choiet 等人在一个病例中所描述的那样。在本例中，一名未接受化疗的结肠癌患者被诊断出患有结肠孤立性IA [14]。
胃肠道 IA 可能比最初认为的更常见。在 107 例 IA 患者尸检报告中 [1]，37 例患有胃肠道 IA（16 例上消化道受累，9 例下消化道受累，7 例肝 IA 和 5 例胰腺 IA）。这些患者中最常见的两种病理学发现是溃疡和脓肿。在 16 例上消化道受累患者中，8 例无症状，5 例有上腹部疼痛，3 例有大量黑便。在 9 例下消化道受累患者中，4 例无症状，2 例有便血，1 例有结肠肿块，1 例有腹膜炎，1 例有肠梗阻。
IA 的确诊需要有感染的组织病理学证据，例如直接显微镜检查液体或组织样本，发现特征性的有角二叉分枝分隔菌丝，以及确认性培养结果 [15]。但是，如果培养和显微镜检查结果为阴性，则诊断依赖于替代的非培养方

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