老年女性胆囊扭转表现为急性胆囊炎：病例报告
抽象的
胆囊扭转是一种罕见但可能致命的疾病，早期识别至关重要。
我们描述了一位 89 岁白人女性的病例，她因临床症状提示急性胆囊炎而来我院就诊。放射影像证实了我们的临床诊断。起初，由于她的年龄和合并症，我们考虑进行经皮胆囊引流，但由于临床症状迅速恶化，我们最终实施了腹腔镜胆囊切除术。在腹腔镜检查过程中，我们发现胆囊因胆囊管周围扭转而坏死。
由于经皮引流可能导致胆囊扭转的情况进一步恶化，因此在进行胆囊炎经皮引流之前应考虑这种罕见的情况。
介绍
胆囊扭转是一种罕见但可能致命的疾病，近期文献中仅报道了少数病例 [1,2]。大多数病例发生在 60 至 80 岁的老年女性中 [3]。尽管胆囊扭转的病因不明，但已发现多种诱发因素，包括肝胆解剖结构变异。大多数病例是在手术中偶然发现的，因为临床表现通常提示急性胆囊炎，而该疾病尚不明确 [4]。我们介绍了一例胆囊扭转病例，并回顾了该疾病的临床方面。
病例介绍
一名 89 岁的白人女性因一天内右上腹急性腹痛、恶心和不适而到急诊室就诊。就诊时她的生命体征在正常范围内，无发烧。她的病史包括开腹直肠固定术、耻骨后膀胱悬吊术和开腹子宫切除术，均在二十多年前进行。体格检查显示腹部中部剖腹手术后留下疤痕，右上腹可触及压痛肿块，墨菲征阳性，反跳痛。实验室血液检查显示白细胞增多为 22.7 × 109/L，C 反应蛋白为 48 mg/L，肾功能和肝功能检查正常。腹部超声和计算机断层扫描 (CT) 扫描显示胆囊明显肿大，壁增厚 7 mm（图 1），肝上和肝下有积液（图 2）。胆囊壁内未见游离气体，因急性胆囊炎入院。
图 1
胆囊超声图像。患者在急诊室就诊时获得的胆囊超声图像。胆囊壁增厚（7 毫米），表明有炎症。
图 2
腹部 CT 扫描。患者在急诊室就诊时，使用静脉注射造影剂的计算机断层扫描获得的腹部冠状图。胆囊积水，壁增厚，位于腹侧壁附近。未见胆结石。在右肝叶和横膈膜之间可见一些孤立的游离液体，胆囊周围也有一些液体和脂肪浸润。放射学发现提示为无结石性胆囊炎。
由于她的年龄和合并症，我们考虑进行胆囊经皮引流，但由于她的临床病情迅速恶化，我们决定改为进行腹腔镜胆囊切除术。腹腔镜检查显示胆囊严重积水且完全坏死，坏死延伸到胆囊管（图 3）。胆囊没有嵌入肝脏，而是悬挂在胆囊管和动脉上。进一步探查显示胆囊在胆囊管周围发生两次扭转（图 4）。进行了胆囊切除术。（有关术中发现的进一步影像学检查，请参阅附加文件 1）。由于达到了临界安全水平，胆管和肝管都清晰可见，因此没有必要留下引流管。病理检查显示整个胆囊坏疽，延伸到胆囊管。标本中未发现胆囊结石。术后患者恢复良好，术后第五天便出院。
图 3
坏死的胆囊。手术期间的内窥镜图像显示坏疽性胆囊，坏死部分延伸至胆囊管和动脉。
图 4
胆囊扭转。术中内窥镜图像显示坏疽性胆囊围绕胆囊管和动脉旋转。
附加文件 1：胆囊扭转。检查和腹腔镜胆囊切除术期间的内窥镜记录，显示胆囊旋转，胆囊坏疽，胆囊管和胆囊动脉。影片显示胆囊扭转（0 至 23 秒），随后减压（24 至 33 秒）和胆囊切除术（34 至 42 秒）。未具体显示胆门夹闭，但在 00:00:35 处可见两个近端夹闭和一个远端夹闭。（MPEG 15 MB）
讨论
经皮引流治疗急性胆囊炎越来越多地被认为是老年人腹腔镜检查的替代方法，其技术和临床成功率高达 98% [5,6]。因此，经皮引流越来越多地被用作高危急性胆囊炎患者的治疗方法。如果我们的患者接受经皮引流治疗，这只能治疗症状，而且由于扭转会继续存在，可能会发生进行性缺血和胆囊穿孔、进行性脓毒症，甚至可能导致死亡 [7,8]。
胆囊扭转而不是急性胆囊炎可能是导致经皮胆囊造口术临床成功率不高的原因之一。
胆囊扭转是一种胆囊沿胆囊管和胆囊动脉轴线绕系膜旋转的疾病，1898 年 Wendell 在一名 23 岁女性身上首次描述了该病 [9]。据估计，该病的发病率为每 365,000 例住院患者中就有 1 例 [8,10,11]。发病率似乎在增加，很可能是因为人口年龄的增长 [11]。尽管据报道胆囊扭转的发病率在 2 岁至 100 岁之间，但有两个年龄段的发病率最高：第一组为 6 至 19 岁，第二组为 60 至 80 岁，儿童男女比例为 4:1，成人男女比例为 1:3 [2–4,8,10]。
虽然胆囊扭转的确切病因尚不清楚，但据信胆囊扭转发生在解剖学上易感的患者身上。据估计，4% 至 5% 的人口患有先天性解剖异常，易患胆囊扭转 [1,3,8,11]。目前已发现四种解剖变异。第一种异常是胆囊自由漂浮，仅靠胆囊管和动脉悬浮，没有胆囊系膜，这是由于在胚胎发育的第 4 至 7 周，胆囊部从肝憩室异常移位 [11,12]。其次，在肠系膜形成正常的老年患者中，肝脏萎缩加上结缔组织弹性下降可导致胆囊逐渐移位 [2,3,10,11]。第三，胆底部分未固定在肝床时，可能会发生旋转 [10,13]。最后，正常固定的胆囊很少能附着在脱离冠状韧带和三角韧带的可移动肝叶上，因此会发生扭转 [2,11,13]。有研究表明，在易感人群中，导致扭转的病理生理因素包括脊柱后侧凸、全身内脏下垂、粘连、突然的身体运动、医源性腹部操作、钝性腹部创伤、邻近器官的剧烈蠕动、营养不良、进食过多、体重减轻、便秘、腹泻、多产和产后状态 [1,4,10,11,13]。胆结石的存在并不是一个危险因素，因为据报道只有 20% 至 33% 的病例存在胆结石，而无症状胆结石的正常患病率可高达 22% [1]。
临床表现多种多样，从急性腹痛到胸痛不等，但最常见的表现是右上象限的急性疼痛。一项对 245 例胆囊扭转病例的回顾性研究报告称，腹痛是最常见的症状（100%），其次是呕吐（52.7%）、右上腹部可触及的肿块（32.6%）和发烧（31.6%）[3]。临床表现可能指向急性胆囊炎的诊断，但一些差异有助于鉴别，例如没有毒血症、没有发烧和症状迅速加重。
临床表现有三重特征，包括症状（病史短、腹痛和早期呕吐）、体征（腹部肿块、无毒血症和脉搏-体温差异）和患者特征（瘦弱、年老、脊柱变形）[1,8,11]。实验室检查显示非特异性炎症体征，伴有白细胞增多和 C 反应蛋白升高。肝功能检查通常正常 [3,10,12]。
胆囊扭转的术前诊断很困难，这主要是因为这是一种鲜为人知的疾病。不到 10% 的病例在手术前得到诊断 [3,14]。放射影像学检查有助于诊断。超声检查通常显示胆囊较大，无胆结石，横卧，胆囊窝内有液体，胆囊壁增厚，颈部呈锥形，管腔不连续，提示扭转 [1-3,7,10,11,14]。超声检查还可以显示胆囊两个回声区之间的低回声区，提示水肿，很可能是由于静脉和淋巴淤滞引起的。尽管很少使用，但双重检查可以确认胆囊动脉无血流 [3]。计算机断层扫描 (CT) 扫描的结果与超声相似，胆囊和肝床之间有积液，胆囊沿其长轴水平放置，胆囊右侧有明显增强的胆囊管，还有水肿等炎症征象，提示缺血或坏死 [4,10,12,14,15]。CT 上有一种罕见但非常特殊的征象，即所谓的“旋转征”；只有

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