精神病与创伤后应激障碍之间的诊断困境：病例报告和文献综述
抽象的
创伤后应激障碍是指因经历创伤性生活事件而引起的精神障碍。研究表明，创伤后应激障碍与精神病的共病率很高。
我们报告了一名 32 岁黑人非洲女性的病例，她既有创伤后应激障碍病史，也有精神病史。两年前，她因幻听和幻视、被害妄想、自杀意念、反复做噩梦、过度兴奋以及初期和中期失眠而去心理健康服务机构就诊。医生给她开了三氟拉嗪（5 毫克/天），并开始对她进行精神病认知行为疗法。她的精神病症状在三周内逐渐消退；然而，她仍然持续出现创伤后应激障碍的症状。在我们的病例报告中，我们回顾了伴有精神病症状的创伤后应激障碍的诊断和治疗问题。
创伤事件后出现的症状由多种因素引起，包括认知、情感和环境因素。这些因素可能导致创伤后应激障碍和/或精神病的发展。对具有精神病特征的创伤后应激障碍的独立诊断仍是一个悬而未决的问题。在临床环境中，心理学的表述对于适当的治疗至关重要。
介绍
创伤后应激障碍 (PTSD) 是指因经历创伤性生活事件而引起的精神障碍。记录在案的症状包括重新体验创伤事件、过度兴奋和回避与创伤相关的刺激 [1]。《精神障碍诊断和统计手册》文本修订版 (DSM-IV-TR) 诊断标准均未提及妄想或幻觉等精神病现象。研究表明，PTSD 和精神病之间共病的发生率很高；例如，精神病与 PTSD 共病，反之亦然 [2]。PTSD 中出现精神病提出了有关该疾病的重要疾病分类问题。在我们的病例报告中，我们描述了一名 PTSD 患者后来出现精神病特征的病例。我们还将讨论和回顾这种共病的疾病分类和治疗意义。据我们所知，我们报告了第一例使用三氟拉嗪治疗的孕妇患有 PTSD 并伴有精神病症状的病例。
病例介绍
我们介绍的病例是一名 32 岁的非洲黑人穆斯林女性，她有创伤后应激障碍和精神病史。两年前，她第一次去心理健康服务机构就诊，有幻听和幻视、被害妄想、自杀意念、反复做噩梦、过度兴奋以及初期和中期失眠史。她说看到墙上有血迹，身穿白衣的男人跟着她，还听到有人说有人来抓她。这些症状在晚上会变得更严重。她变得非常痛苦和不安，甚至想要结束自己的生命。
她的病史表明她患有共病 PTSD。十二年前，她在非洲出生国的内战中目睹了家人（父母、姐妹和兄弟）被杀害。不久之后，她开始出现临床 PTSD 症状，例如反复出现的噩梦、过度兴奋以及初期和中期失眠。八年后，她以寻求庇护者的身份来到英国。在英国的最初几年里，她没有社会支持，不会说英语，无家可归，也未能获得庇护。她的听觉和视觉幻觉以及被害妄想症就是在那时开始的。在她第一次接触精神卫生服务的几个月前，她的精神病症状和 PTSD 特征变得更加频繁和强烈。由于没有稳定的关系，她怀孕了，并去看了全科医生，医生将她转介到我们的首发精神病科。
入院时，她看上去衣冠整洁，但似乎很苦恼。她性格孤僻、沉默寡言，回答问题时有些迟钝。她经常流泪，情绪低落但反应灵敏。她描述了生动清晰的听觉和视觉幻觉以及被害妄想症。她的精神病学、个人和家族病史均无异常。体格检查、神经系统检查和脑部磁共振成像 (MRI) 扫描均正常。我们的常规血液检查结果在正常范围内，妊娠试验呈阳性。在我们的临床访谈中，她显然符合 DSM-IV-TR 对 PTSD 和未另作规定的精神病 (NOS) 的标准。
由于她的症状严重、痛苦和自杀意念，我们的心理健康团队建议她继续住院治疗。她开始服用三氟拉嗪（5 毫克/天）和精神病认知行为疗法。她还开始了产前随访。她自述她的临床表现有所改善，她的精神病症状在三周内逐渐消退，尽管当她处于压力之下或药物依从性下降时，这些症状偶尔会重新出现。她出院后，现在住在当地服务机构资助的临时住所，等待她的庇护重新申请得到处理。她继续出现与最初悲剧事件相关的持续性创伤后应激障碍症状，如持续记得压力事件，记忆反复而生动，噩梦，过度兴奋和最初的失眠。她还避免与最初压力事件类似的情况，例如战争和暴力。
讨论
在我们的病例报告中，我们描述了一名患有伴有精神病症状的 PTSD 患者的病例。她的 PTSD 是在十二年前内战期间经历严重创伤后不久形成的：她目睹了自己核心家庭成员被谋杀。八年后，她出现了精神病症状，包括幻听和幻视以及迫害妄想症。两年前，她终于在重大社会压力、意外怀孕、无家可归和庇护申请被拒的背景下接受了心理健康服务。从症状上看，她的精神病对治疗反应良好，但 PTSD 特征和压力仍然存在。她的后续治疗现在旨在处理这些问题，以及防止复发。
我们回顾了关于伴有精神病症状的 PTSD 诊断和治疗的科学文献。关于伴有精神病特征的 PTSD 的病例报告很少，主要涉及退伍军人，但没有使用三氟拉嗪作为精神药物治疗的病例。2008 年，Floroset 等人报告了一例男性患者，他在一次创伤事件中手指意外受伤，随后出现精神病症状。他的治疗计划包括药物治疗和支持性心理治疗，并建立良好的医患关系。这种生物心理社会方法旨在以有意义的方式整合与他的历史有关的所有方面 [3]。
在我们的病例报告中，我们的患者有 PTSD 症状，包括反复经历创伤事件的痛苦画面，对重要活动的兴趣和参与度明显下降，以及回避与创伤相关的想法和对话。她还持续出现兴奋增加的症状，入睡困难和难以保持睡眠。伴有精神病症状的 PTSD 与临床上显著的社会和职业功能障碍有关，包括难以找到稳定的工作和维持人际关系。根据 DSM-IV-TR，PTSD 被归类为焦虑症，但该疾病的表现可能包括强迫症、恐惧症、分离症或抑郁症 [4]。与 PTSD 相关的精神病症状不太典型且研究不足。我们的患者出现视觉和听觉幻觉以及被害妄想，其内容与她的 PTSD 相似。在没有其他已确诊的严重精神疾病的患者中，PTSD 中的精神病症状的存在可能更适合作为 PTSD 的一个维度或子组，而不是 NOS 精神病。
Mueseret 等人认为，PTSD 既直接影响精神病，通过特定 PTSD 症状的影响，包括回避、过度兴奋和重新体验创伤，也间接影响精神病，通过 PTSD 的常见后果的影响，如再次创伤、药物滥用和人际关系困难 [5]。我们的患者同时存在这两种情况；她经常通过侵入性闪回和反复出现的梦境“重温”创伤事件。在患有战斗相关 PTSD 的退伍军人中，约有 20% 至 40% 被描述患有共病精神病 [6,7]。患有严重精神疾病的患者中 PTSD 的患病率至少是普通人群的三倍（29%） [5]。在 PTSD 中，精神病症状可能比分离发作或闪回期间出现的精神病样症状更普遍或更频繁 [8]。在患有创伤后应激障碍 (PTSD) 但未患精神分裂症谱系或躁郁症的患者的非战斗相关病例中，也曾报告过伴有精神病症状的创伤后应激障碍。
从心理学的角度来看，个体先前存在的认知图式与创伤事件后出现的思维模式之间存在着某种关系。适应不良的认知处理方式最终会导致羞耻、内疚和无价值感，这些感觉在创伤期间出现，作为积极的反馈，增强了症状的严重程度，并使个体处于持续的精神混乱状态。在某些特定情况下，防御和应对机制可能会在妄想和幻觉等精神病表现的水平上崩溃。有人假设创伤可能会产生心理脆弱性，从而导致精神病体验的发展。在我们的病人身上，意外怀孕、潜在的无家可归和庇护申请被拒绝等因素可能导致并引发先前创伤后应激障碍中精神病特征的出现。一些作者强调了这两种疾病都以侵入性为特征的重要性。在创伤后应激障碍中，对闪回等侵入性症状的解释被视为维持这种疾病的核心。在精神病中，幻觉和妄想信念是对侵入的解释[9]。
与我们的病例报告不同，我们的病例报告有明确的证据表明患者在出现精神病症状之前曾遭受过危及生命的创伤，而一些作者认为精神病本身是同时患有这两种疾病的患者创伤的来源。有证据表明，精神病、住院治疗或两者兼而有之可能严重到足以引发创伤后应激障碍，而与精神病发作相关的心理困扰可能预示着患者会发展为创伤后应激障碍 [10]。
我们的病人是来自黑人少数族裔群体的移民。第一代和第二代黑人少数族裔移民在伦敦患精神病的风险特别高。这些发现的原因尚不确定，但社会逆境、种族歧视、家庭功能障碍、失业、住房条件差和城市化被认为是促成因素[11-13]。类似的压力可能导致我们的病人患精神病的风险增加。
一些作者主张将一种名为伴有精神病症状的创伤后应激障碍的新病症纳入精神病分类系统，声称这种病症应该被纳入精神病分类系统，以解释创伤后应激障碍患者中精神病症状的比例很高 [14]。我们的病人可能属于这一类别。
正确诊断对于制定适当的治疗策略至关重要，尤其是当精神病症状的存在需要使用抗精神病药物时。除了选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 已被证实有效外，最近还有一系列其他药物（包括第二代抗精神病药物）被用于治疗 PTSD。目前可用的证据表明，一线药物治疗是 SSRI，也可能是血清素去甲肾上腺素再摄取抑制剂文拉法辛缓释剂 [15]。反应率有限：接受 SSRI 治疗的患者中约有 60% 得到治疗 [16]。精神病症状与更严重的症状有关，而且它们的存在也会降低常规治疗的疗效 [17]，这进一步表明抗精神病治疗可能发挥作用。我们发现，抗精神病药物治疗 PTSD 的随机、双盲、安慰剂对照临床试验 (RCT) 很少。然而，病例报告、小型 RCT 和开放标签研究已经证明了这种药物疗法（附加疗法和单一疗法）对治疗伴有或不伴有精神病症状的 PTSD 患者具有有益作用。已发表的病例报告证明了氯氮平 [8] 或氨磺必利 [3] 在治疗 PTSD 和精神病症状方面均有效。氟奋乃静、奥氮平、利培酮和喹硫平是抗精神病药物，在开放临床试验中被证明可作为单一疗法治疗伴有精神病特征的 PTSD [18–20]。
Hamner 描述了一名越战老兵的案例，该老兵曾出现过 PTSD 症状和精神病症状，包括幻听、幻视、思维障碍和偏执。他曾有药物滥用史（酒精和可卡因），但在接受评估之前，病情已缓解一年。他曾接受过典型的抗精神病药物、电休克疗法、苯二氮卓类药物和锂治疗，但均未见效果。开始使用氯氮平，并滴定至 600 毫克/天，导致他的 PTSD 和精神病症状得到改善 [8]。
然而，到目前为止，这些药物均未在美国或欧洲获得用于治疗 PTSD 的注册状态 [21]。由于缺乏与伴有精神病的 PTSD 状况相关的指南，我们的患者的精神病对标准抗精神病药物治疗反应良好，但她的共病 PTSD 特征仍然存在。鉴于她的病情复杂，她的康复需要多方面的方法，重点是解决她先前存在的 PTSD。她没有出现与使用典型抗精神病药物相关的任何锥体外系症状，然而，Chanet 等人报告了三例伴有精神病特征的 PTSD 患者的病例，他们出现了严重的锥体外系副作用，即静坐不能，导致停用抗精神病药物 [22]。
已有多项心理治疗干预措施在 PTSD 和精神病中得到研究，越来越多的文献表明这些干预措施既可行又有效。Waldfogelet 等人报告了一例患有伴有精神病症状的 PTSD 的非战斗退伍军人病例，抗精神病药物未能成功治疗该患者，而暴露疗法成功治疗了 PTSD 和精神病 [23]。Mueseret 等人发表了一项关于严重精神疾病患者 PTSD 认知

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