一例自身免疫性多发性内分泌病念珠菌病和外胚层发育不良患儿接受免疫抑制治疗：病例报告
抽象的
自身免疫性多内分泌病-念珠菌病-外胚层发育不良的共同特征包括念珠菌病、甲状旁腺功能低下和肾上腺功能低下。自身免疫性多内分泌病-念珠菌病-外胚层发育不良的首发表现可能是自身免疫性肝炎、角膜结膜炎、频繁发热（伴或不伴有皮疹）、慢性腹泻，或上述症状的不同组合，伴或不伴有口腔念珠菌病。
我们讨论的是一位 2.9 岁的西欧裔白人女孩，她患有严重的疾病，对免疫抑制疗法（最初是硫唑嘌呤和口服类固醇，后来是霉酚酸酯单药疗法）反应显著。经过四年的随访，她对霉酚酸酯的反应非常好。
自身免疫性多内分泌病-念珠菌病-外胚层发育不良的临床特征可能会持续数年，之后才会出现一些更常见的症状。在这种情况下，诊断自身免疫性多内分泌病-念珠菌病-外胚层发育不良并开始使用免疫抑制剂治疗可能会挽救生命。我们的患者对霉酚酸酯免疫抑制治疗的反应非常显著。其他患有这种疾病的患者也可能从免疫抑制中受益。
介绍
位于 21 号染色体上的自身免疫调节基因 (AIRE) 可在胸腺中表达自身抗原，并介导自身反应性 T 细胞的负向选择 [1]。自身免疫性多内分泌病-念珠菌病-外胚层发育不良 (APECED) 或自身免疫性多内分泌病综合征 I 型是由于 AIRE 功能丧失而发生的，从而导致胸腺对自身抗原的耐受性丧失 [1]。
APECED 的常见特征包括念珠菌病、甲状旁腺功能减退症和肾上腺功能不全 [2]。APECED 的初始表现可能是自身免疫性肝炎、角膜结膜炎、频繁发烧（伴或不伴皮疹）、慢性腹泻或这些症状的不同组合，伴或不伴口腔念珠菌病。这种临床表现可能会持续数年，然后才会出现更常见的症状 [2]。在这种情况下，诊断 APECED 并开始使用免疫抑制剂治疗可能会挽救生命。关于这种罕见疾病严重表现的治疗方案的文献很少。一些数据表明，发病年龄越小，疾病严重程度就越高，尽管作者没有具体说明发病年龄 [2]。我们讨论了一位受到严重影响的年轻患者，他对使用霉酚酸酯 (MMF) 的免疫抑制反应良好。
病例介绍
一名 2 岁女孩，父母为西欧血统的非近亲结婚白人，12 个月内出现以下临床特征：甲状旁腺功能减退症，低钙血症和边缘性高血清磷酸盐（甲状旁腺激素 20 ng/L，正常值 10 至 65；总钙 1.98 mmol/L，正常值 2.2 至 2.6；磷酸盐 2.1 mmol/L，正常值 1.6 至 2.1）；皮肤粘膜念珠菌病（图 1）；角膜结膜炎；涎腺炎；白癜风（图 2）；荨麻疹样皮疹（图 3）；脱发。2.9 岁时，她因吸入性肺炎和严重的呼吸功能障碍而需要重症监护和呼吸机辅助治疗。入院期间，严重的甲状旁腺功能减退症和严重的低钙血症得到大剂量静脉注射和随后口服钙和骨化三醇的治疗。在鉴定出 AIREexon 8 上的 13 个碱基对纯合缺失后，确认了 APECED；父母双方均为杂合携带者。
图 1
皮肤粘膜念珠菌病（红色箭头）。
图 2
白癜风（红色箭头）（伍德灯下可见）。
图 3
荨麻疹样皮疹（红色箭头）。
此前，她曾因数次吸入性肺炎、频繁腹泻、间歇性荨麻疹样皮疹（图 3）以及活检显示淋巴细胞性血管炎和不明原因频繁发热而接受检查和治疗。在腹泻发作期间，她有严重便秘，包括 1.3 岁时的部分小肠梗阻。
实验室检查：甲状腺功能检查正常；抗甲状腺过氧化物酶抗体阳性；肾上腺刺激后糖皮质激素功能正常；抗肾上腺和抗21-羟化酶抗体阳性；电解质和盐皮质激素功能正常；并发应激性高血糖症；抗谷氨酸脱羧酶抗体阳性，但胰岛细胞和抗胰岛素抗体阴性。通气时，从她的气管插管中培养出白色念珠菌；闭式肺活检后分离出白色念珠菌和有机食物物质。
她的腹泻加重，并伴有甲状旁腺功能减退和低钙血症恶化，需要长时间肠外钙治疗。即使停止肠外钙治疗几个小时，低钙血症也很明显。随后，她出现盐皮质激素不足，干燥症状恶化，并反复出现危及生命的呼吸道感染。
住院七个月后，开始免疫抑制治疗，首先使用高剂量口服泼尼松（2 mg/kg），然后使用硫唑嘌呤（1.5 mg/kg）。钙和腹泻有所稳定。然而，由于腹泻和低钙血症加重，多次尝试停用维持类固醇均失败。因此，免疫抑制改为 MMF 单药治疗（900 mg/m2）。成功将泼尼松停用至生理维持剂量，并继续以这些剂量服用。
她对免疫抑制的临床反应非常显著。一周后停止静脉注射钙；腹泻开始缓解（图 4）。开始使用 MMF 一个月内，她出院回家，服用口服钙和骨化三醇补充剂。她的睫毛线性生长、唾液分泌、流泪和重新着色均得到改善。
图 4
随时间变化的钙摄入量、血清钙和腹泻的图表，包括对免疫抑制的反应。钙；钙。
她现在七岁，身高 110.7 厘米（第 3 百分位），体重 19.2 公斤（第 16 百分位）。她仍然经常发烧，尽管发烧与感染并无必然关系。她曾有咽喉和下呼吸道感染的记录，但这些感染对抗生素反应良好，无需进一步支持。她的肺功能测试正常。MMF 滴定至达到目标曲线下面积 40 至 60 毫克/小时/升。值得注意的是，当 MMF 停用两到三天时（例如在发热期间），尽管将类固醇剂量增加一倍或三倍以应对压力，腹泻仍会恶化，她会出现低钙血症，需要增加钙和骨化三醇补充剂量（图 4）。
讨论
本病例突出了一名年轻的 APECED 患者对免疫抑制疗法（MMF 疗法是一种类固醇减量免疫抑制剂）的显著反应，尽管患者最初对硫唑嘌呤的反应不佳。据我们所知，我们的 APECED 患者是迄今为止接受免疫抑制治疗的最年轻的患者；参见表 1 中描述 APECED 患者免疫抑制疗法的稿件。APECED 的最初临床表现可能是自身免疫性肝炎、角膜结膜炎、频繁发热（伴或不伴皮疹）、慢性腹泻，或这些症状的不同组合（伴或不伴口腔念珠菌病）[2]。这种临床表现可能会持续数年，直到出现一些更常见的症状。在这种情况下，诊断 APECED 并开始使用免疫抑制剂治疗可能会挽救生命 [2]。对于非典型病例，可以进行简单的 APECED（抗干扰素 omega 自身抗体）诊断测试 [3]。
一名 13 岁 APECED 患者在 2.5 岁时被诊断患有 APECED，据报道，她成功使用了类固醇，随后又接受了 3 年的甲氨蝶呤维持治疗 [4]。当开始接受免疫抑制治疗时，她患有皮肤粘膜念珠菌病、脱发、甲状旁腺功能减退症、肾上腺功能不全和胰腺功能不全 [4]。另一名 13 岁的 APECED 患者在接受 6 个月的免疫抑制治疗后，腹泻和生长情况有所改善 [5]。该患者的病情目前已通过 MMF 得到控制（个人通信，Cheri Deal，2009 年）。2002 年，Perheentupa 讨论了使用泼尼松和硫唑嘌呤治疗 APECED 患者的慢性肝炎，并提到使用糖皮质激素和硫唑嘌呤或甲氨蝶呤治疗几名腹泻患者

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