一名儿童髓母细胞瘤女性幸存者出现生长激素诱发的水肿和炎症病变：病例报告
抽象的
脑肿瘤患儿存活率的提高增加了人们对治疗相关后遗症的担忧。髓母细胞瘤患者接受全脑脊髓照射后，经常出现生长激素缺乏症。据广泛报道，生长激素替代疗法不会增加二次肿瘤的风险，但文献中有报道称，生长激素及其下游介质胰岛素样生长因子 1 具有重要的促炎作用。然而，关于替代疗法期间“体内”诱发水肿和症状性炎症病变的报道很少。
我们报告了一名 7 岁女孩的病例，该女孩接受转移性髓母细胞瘤治疗，并在肿瘤治疗 2 年后出现生长激素缺乏症。
替代疗法三个月后，磁共振成像显示她的脑水肿加剧，而这种脑水肿在肿瘤治疗后就已经存在。因此，我们暂停了生长激素的使用，直到 3 个月后获得的新磁共振图像显示炎症区域减少。然后，我们重新引入较低剂量的生长激素，在随后的放射学控制中，脑水肿没有进一步增加。
此病例及其图像表明，生长激素给药与肿瘤床内炎症反应加剧之间存在很强的关联。应仔细监测这一特定亚组患者的替代疗法。
介绍
近年来，儿童恶性脑肿瘤患者的生存率显著提高；对于 1992 年或以后确诊的儿童，所有脑恶性肿瘤的 5 年相对生存率约为 69%，具体取决于病理生理和形态学特征 [1]。
由于这种改进，人们越来越关注肿瘤治疗（手术、化疗和放疗）可能产生的后遗症，其中内分泌病最常见于接受中枢神经系统 (CNS) 肿瘤治疗且生长激素缺乏症 (GHD) 患者，而生长激素缺乏症通常在放射治疗后出现。尤其是髓母细胞瘤的颅脑脊髓放射治疗通常会导致 GHD（颅脑放射治疗 10 年后，超过 24 Gy 时为 67%，超过 30 Gy 时为 80%）和原发性或混合性甲状腺功能减退症。事实上，下丘脑-垂体轴的放射治疗会导致激素损失的特征模式：生长激素 (GH) 通常最先受到影响，其次是促性腺激素、ACTH 和 TSH。
过去人们非常担心 GH 治疗是否会增加癌症风险，但现在已经确定 GH 治疗不会增加先前接受过原发性中枢神经系统病变治疗的患者的肿瘤复发率 [2,3]，并且最近的指南建议，如果没有进一步肿瘤生长的证据，则在肿瘤治疗结束一年后开始 GH 治疗。
除了 GH 的肿瘤安全性外，有报道称 GH 及其下游介质胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 具有重要的促炎作用 [4–8]。Pagani 等人最近的一项研究强调，GH 缺乏儿童外周血单核细胞产生的促炎细胞因子低于健康的同龄人，并且在 3 个月的 GH 治疗后细胞因子产生显著增加 [4]。
另一项关于大鼠脑冻伤模型中 GH 与脑水肿关系的研究 [5] 表明，GH 能够穿过血脑屏障，在脉络丛、下丘脑、海马、垂体区和脊髓中发现了大量密度较高的 GH 受体 [6]。此外，GH 给药会影响脑脊液中几种神经递质的浓度，可能与损伤后水肿有关 [6]。文献中已经记录了 GH 和/或 IGF-1 与免疫炎症系统之间的进一步相互作用。例如，GH 和 IGF-1 均通过细胞内活性氧中介体增加人多形核中性粒细胞的杀菌能力，并增加其补体受体表达 [7]。此外，GH 具有促炎活性，也能调节几种血管生长因子； IGF-1 与血管生成素水平特别相关，刺激内皮细胞增殖以及胶原蛋白合成、成纤维细胞和血管平滑肌细胞 [8]。
对于既往接受过中枢神经系统肿瘤治疗的患者，生长激素替代疗法不仅要接受肿瘤学评估，还要接受生长学和内分泌学参数（生长衰竭、IGF-1 水平、垂体缺陷、骨骼生长）以及精氨酸和/或可乐定刺激的结果。
病例介绍
我们报告了一名 7 岁女孩的病例，该女孩患有转移性髓母细胞瘤（根据 Chang 分期系统为 T3b M1），因头痛 3 个月后癫痫发作而被诊断。2000 年 7 月的脑部 MRI 显示后颅窝（位于第四脑室和蚓部旁边的小脑中线）有一个肿块，导致脑积水和小脑扁桃体最初疝出。7 月底，她接受了肉眼完全切除术，切除了一个 3 × 3 厘米的结节，该结节填满第四脑室并附着于其侧隐窝。最终的组织学诊断为经典髓母细胞瘤。
2000年8月术后脑和脊髓MRI检查发现靠近术腔处有不明确的肿瘤残留物，突出至第四脑室，脑脊液中发现恶性肿瘤细胞。
从 2000 年 8 月到 2001 年 3 月，该女孩按照我们机构针对 3 岁以上儿童转移性髓母细胞瘤/PNET 的治疗方案接受治疗，包括连续大剂量化疗、放疗和清髓剂量化疗以及自体造血干细胞挽救 [9]。该方案进行了部分修改，由于第一疗程后出现肠道毒性，取消了两次预定的长春新碱给药。
从 2000 年 11 月至 12 月，我们实施了加速超分割放射治疗，每天两次，每次 1.3 Gy，间隔 6 小时，每周 5 天，颅脊轴总剂量为 31.2 Gy，加上后颅窝加强照射，每天两次，每次 1.5 Gy，总剂量为 59.7 Gy。
放疗前诊断性腰椎穿刺仍证实有恶性肿瘤细胞，而放疗后及两次清髓治疗期间腰椎穿刺及MRI均为阴性，后者仅显示手术后遗症。
2001 年 6 月，我们的患者开始接受随访计划，包括常规 MRI 和门诊就诊。2001 年 9 月，MRI 显示右侧丘脑、脑干和小脑有多个局灶性对比增强区，这被解释为医源性改变。频谱 MRI 证实了它们的坏死和治疗相关性。这些病变在 2001 年 12 月的 MRI 中数量有所增加，在 2002 年 2 月和 4 月的后续图像中，它们呈现出更强烈的钆增强。从 2002 年 1 月开始给予可的松治疗，最初剂量为 6 毫克/天。然后逐渐减少剂量，但神经系统体征变得更糟，出现颈部疼痛和额头头痛，因此从 2002 年 3 月到 7 月重新开始使用可的松治疗。
2002 年 3 月，即结束肿瘤治疗一年后，内分泌科医生对女孩进行了评估。8 岁 4 个月时，她的生长特征为：身高 119 厘米（第 3 百分位数），生长目标 160 厘米（第 25 百分位数），每年生长速度 0 厘米，基础 IGF-1 低于第 3 百分位数。由于她的生长尚未恢复，2004 年 2 月在精氨酸刺激后开始 GH 替代疗法，以每周 5 毫克的剂量施用生长激素（15 UI，每周 0.16 毫克/千克）。
2004 年 5 月（开始使用生长激素 3 个月后），MRI 显示右侧脑室枕角和三角区周围分布的增强病变明显进展。主要发现是局部水肿，在之前的随访扫描中已经发现，但现在进一步延伸至右半球后半部并与基底核和丘脑接触。后颅窝没有复发的迹象。女孩还报告头痛和视力障碍。
再次进行可的松治疗，但视力障碍或 MRI 检查结果均无改善。由于后者以及 GH 可能具有促炎活性，生长激素于 2004 年 6 月停用。随后在 2004 年 9 月（停用生长激素 3 个月后）和 2005 年 1 月（停用生长激素 7 个月后）进行的 MRI 检查显示幕上区域和后颅窝的炎症区域均显著减少；在停用 GH 后，视力障碍也得到改善。2005 年 3 月，我们再次引入较低剂量（每周 3 毫克）的生长激素，在 2005 年 11 月、2006 年 6 月、2006 年 12 月、2007 年 7 月和 2008 年 3 月的后续 MRI

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