坦桑尼亚南部高地伊林加地区转诊医院的一名幼儿因被一群蜜蜂蛰伤而出现急性肾损伤，医院为其实施了挽救生命的简易腹膜透析：病例报告
抽象的
腹膜透析是治疗儿童急性肾损伤的肾病服务之一，在低收入和中低收入国家是一种安全且经济有效的治疗方法。尽管有证据表明它在资源有限的环境中是有效的，但坦桑尼亚仍然仅在三级医疗机构提供该服务。
在本病例报告中，我们讲述了一名 22 个月大的非洲裔男性患者在家中被一群蜜蜂蛰伤后出现急性肾损伤并幸存下来的故事。伊林加地区转诊医院为患者进行了为期 5 天的腹膜透析，尽管透析质量低且风险高，但挽救了患者的生命。伊林加地区转诊医院是坦桑尼亚农村地区的一家二级医疗机构，缺乏标准和推荐的专业知识、实验室检查和设备。
鉴于三级医疗机构的服务机会不足且时间有限，中低收入国家应与利益相关者合作，确保基层医疗机构能够提供此项服务，该项服务可用、可及且安全，从而服务于更大的人口。
背景
腹膜透析 (PD) 是一种肾脏替代治疗方式，与其他先进的体外技术相比，它已被证明适用于低收入和中低收入国家 (LLMIC) 的急性肾损伤 (AKI) 儿童。这是因为与其他肾脏替代疗法（如血液透析和其他连续性肾脏替代疗法 (CRRT) [1]）相比，它成本低、死亡率没有差异，且需要的技术和专业知识不太先进。在撒哈拉以南非洲 LLMIC 国家坦桑尼亚，透析服务和其他肾脏病学服务很少。只有城市地区的少数三级医院提供这些服务 [2]。血液透析是这些医院中广泛使用的肾脏替代疗法 (RRT)，但由于现有的技术和机器，它主要限于成人，并且对体重限制较高，因此不适合儿童。腹膜透析项目已在北部地区和湖区两家三级医院建立，但由于种种原因，尚未扩展到全国其他地区[3]。除已建立腹膜透析项目的医院外，其他三级医院也利用其现有的专家（肾病科医师）对 AKI 患儿进行腹膜透析，这些专家也集中在大城市。
二级医疗机构大多是内陆地区和地区转诊医院，为大多数人口提供服务，缺乏肾脏病学专业知识和技术，无法提供优质的肾脏病学服务，尤其是针对患有肾脏疾病的儿童。在这些医院中，接受过普通儿科培训的医生为儿童实施腹膜透析治疗，取得了成功，但面临诸多挑战。
这是一份成功挽救生命的病例报告，一名幼儿在多次被蜜蜂蛰伤后出现急性肾损伤 (AKI)，被送往伊林加地区转诊医院（坦桑尼亚南部高地的二级医疗机构），在那里接受了 2 周的治疗。
病例介绍
一名 22 个月大的非洲裔男性患者在与妹妹玩耍时被一头牛激怒，在家中遭到一群蜜蜂的袭击，10 小时后，他被一家卫生中心的转诊到儿科。
他出现急性全身肿胀，面部和颈部更为明显。经检查，他出现全身水肿，面部更为明显，皮肤有多处刺痛痕迹，呼吸困难，可听到喘鸣声，烦躁不安，疼痛难忍，格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 13/15，呼吸频率为每分钟 40 次，在室内空气中血氧饱和度为 88%，但在浓缩器中以 3 升/分钟的速度自由流动氧气后血氧饱和度为 95%。没有测量血压，因为没有适合他年龄的血压计。他的体重为 11.5 公斤。
这天，患者感觉是蜜蜂蛰伤后继发过敏反应，给予患者 0.12 mg 肾上腺素初始剂量，地塞米松 4 mg 每天两次肌肉注射，连续 1 天，对乙酰氨基酚 125 mg 直肠注射，每天三次，第一天，并使用氧气浓缩器维持治疗。
入院后第三天，患者意识水平下降。当天，患者报告尿量非常低，特点是更换的湿尿布数量​​严重减少，但由于未放置尿道导管，无法量化确切的尿量。插入导管后，开始每天定量监测尿量。他的肾脏接受了 40 毫克呋塞米的治疗，2 小时后尿量没有改善，但他继续服用类似药物，每天两次，每次 20 毫克，持续 2 天，同时限制液体输入以匹配可用的输出量，并开始每天一次 1 克静脉注射头孢曲松。由于检查时观察到临床苍白，没有休克迹象，因此他输了 50 毫升全血。没有浓缩红细胞。肾功能监测首先对血清肌酐、电解质和血尿素氮进行连续检查，每天进行两次，所有检查在基线时均升高，并在接下来的几天内持续升高（图 1、2 和 3）。
图 1
腹膜透析前后血清肌酸水平的升高和下降
图 2
腹膜透析前后血清尿素氮的升高与下降
图 3
腹膜透析前后血清钾水平趋势
入院后第五天，尽管使用氧气浓缩器，患者仍因进一步氧饱和度降低而被转入ICU，全身肿胀明显增加，尿量进一步减少至24小时内仅10毫升，肾功能检查持续升高。根据KDIGO标准[4]诊断为急性肾损伤。
由于患者全身肿胀日益加重，胸部有爆裂音和呼吸困难，意识水平下降，肾功能增强，而入院后头几天的药物治疗没有效果，因此决定在入院后第六天开始进行腹膜透析。
外科团队会诊后，通过中线切口将一根简易的 18 FG 号单管鼻胃管（末端带有隧道）放入腹膜，然后用弯钳推进以在 ICU 床边使用 2% 利多卡因局部麻醉下将简易 PD 导管 (NGT) 挑到脐带和左髂前上棘之间的点。在此过程中，患者出现全身强直阵挛性抽搐，持续约 15 秒，外科医生完成导管放置时，通过静脉注射 2.5 毫克地西泮进行治疗。
在多次尝试寻找外周静脉失败后，通过右颈内静脉插入静脉中心导管，在此过程中，患者心脏骤停，随后使用 Ambu 袋和胸外按压约 1-2 分钟成功复苏。
腹膜透析开始于第一天，每 2 小时使用 120 ml 1.5% 葡萄糖透析液（由 15 ml 50% 葡萄糖加入 500 ml 乳酸林格氏液中获得）。前两次透析的停留时间分别为 30 分钟和 2 小时。每输入 120 ml 瓶装液体时加入头孢曲松。第二天，尽管患者自开始以来进行了 7 次 PD，但情况没有任何改善，并且出现腹胀，叩击时有鼓膜音，入院后首次出现体温升高至 40 ℃。当天全血像显示白细胞增多至 40 × 103/µl，因此明确诊断为腹膜炎。决定停止腹膜透析，开始使用美罗培南抗生素，并让手术团队立即移除临时腹膜透析导管。两天来，团队都无法进行手术，导管在没有任何输入的情况下不断排出 200 毫升浑浊的淡黄色液体。
但临床表现方面，这2天体温、水肿、意识水平均有所改善，导尿管尿量增至2.3 ml/kg/天，肾功能检查较前一天最高有所下降。
在此期间，患者通过鼻胃管口服进食，并根据体表面积计算腹膜透析导管、尿道导管的输出量和不显性丢失量。不进行静脉输液。
在开始腹膜透析后第四天，决定拔除腹膜透析导管，并成功缝合伤口。患者在 ICU 又住了一天，病情明显好转后被转回儿科普通病房，4 天后完全康复出院。一周和一个月后回来进行随访时，他的肌酸水平保持在正常范围内（15-31 µmol/l），分别为 24.2 µmol/l 和 28.2 µmol/l。
讨论
蜜蜂蛰伤是热带地区儿童急性肾损伤的常见原因之一 [5]。已有多起关于蜜蜂蛰伤后多器官系统衰竭的病例报告和记录。由于环境因素、父母引导不当、好奇心以及在受到刺激后无法逃跑和保护自己，儿童受到广泛而严重的影响 [6]。此外，儿童体重较轻也加剧了蛰伤后的严重中毒效应 [7]。非洲蜜蜂是攻击性最强的蜜蜂，攻击数量大且速度快，其毒液很容易通过各种方式影响肾脏和其他器官系统。其中之一是一些儿童对蜜蜂毒液产生全身过敏反应 (过敏反应)，这种反应在多次蛰伤后出现，表现为低血压或休克、皮肤水肿、喘息或喘鸣和/或胃肠道症状。毒液还会造成横纹肌溶解，导致肌红蛋白和尿酸溢出，对肾脏有毒性。毒液还会直接影响肾小管细胞，导致细胞坏死，肾脏的重吸收能力受损 [7]

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