地面跌倒导致髋部骨折机制的新诊断体征：两例病例报告及文献综述
抽象的
大多数老年人髋部骨折都是地面跌倒造成的。确定高风险跌倒和骨折机制对于制定成功的髋部骨折预防计划至关重要。本系列病例介绍了一种以前未报告过的诊断体征，并首次记录了两名老年患者因地面跌倒而导致膝盖撞击伤的髋部骨折机制。
病例 1 是一名 65 岁的白人女性，她向前摔倒，最初接触的是左膝，导致同侧左髋股骨颈骨折。病例 2 是一名 92 岁的白人女性，她向前弯腰摔倒，左膝受撞击，导致同侧左髋股骨转子间粉碎性骨折。骨折是由于在无保护的情况下向前摔倒，最初撞击的是膝盖。膝盖挫伤位于 Gerdy 结节附近，似乎是直接撞击伤的特征。
在这两名患者中，膝关节前侧均存在一小块局部撞击和/或挫伤，且 X 线摄影显示同侧髋部骨折，这强烈表明膝关节撞击损伤可通过轴向负荷将足够的能量传递至股骨近端，从而导致髋部骨折。所述体征是这种髋部骨折机制的可靠指标。
介绍
简单的地面跌倒可能会造成严重后果。老年人群中超过 90% 的髋部骨折都是因地面跌倒造成的 [1–4]。目前该年龄组的髋部骨折预防策略主要基于预防骨质疏松症、减少跌倒次数和严重程度以及在跌倒时保护股骨近端 [5]。了解跌倒特征与髋部骨折机制之间的关系对于制定成功的预防计划至关重要。
研究髋部骨折机制的研究人员得出结论，老年人最常见的髋部骨折机制是侧向跌倒并伴有髋部侧向撞击 [6–11]。迄今为止，尚无可靠的体格检查结果或 X 线影像特征作为这些结论的依据，或客观地定义骨折机制。
本文介绍了两例患者，他们表现出一种独特的、之前未报告过的体征，表明存在髋部骨折。深入研究文献表明，这不仅是一种特征性表现，而且具有重要的临床意义。
病例陈述
一名健康的 65 岁白人女性被一块小踏脚石绊倒后向前摔倒，直接摔在弯曲的左膝上。她摔倒在户外坚硬的石头表面上，最初仅对左膝前部造成撞击。没有其他撞击部位。目击者证实了这一机制。她主诉仅左臀部不适。体格检查显示仅左下肢有相关发现。她的左腿外旋略有增加，尝试髋关节活动时有些不适。她的髋关节出现直接转子压痛，但没有瘀斑。对她同侧左膝进行体格检查时发现一个明显的圆形局部新鲜皮肤挫伤，直径为 1 cm 至 1.5 cm，位于胫骨结节近端和外侧，靠近 Gerdy 结节（图 1）。挫伤处压痛轻微。她的膝盖没有积液，韧带检查稳定，没有额外的压痛。伸肌机制完好。左髋的 X 光片显示股骨颈骨折轻微撞击（图 2）。她接受了手术治疗，采用原位空心髋螺钉固定，并在 8 周内完全愈合。她恢复了完全活动，没有任何不适。
图 1
病例 1：初步评估时的左膝照片显示 Gerdy 结节附近有圆形局部挫伤区域。
图 2
病例 1：左髋部术前 X 光片（前后位和侧位）显示股骨颈骨折受压。
一名患有慢性心房颤动的 92 岁白人女性在弯腰时头晕目眩，然后在室内摔倒在坚硬的瓷砖表面上。她清楚地记得自己直接摔倒在弯曲的左膝上。她没有其他撞击部位。她报告最初仅受到左膝撞击，没有其他伤害。摔倒后她无法行走。在急诊室首次评估时，她只有左膝不适，并被归类为膝盖受伤。她的病史显示慢性心房颤动和既往低血压发作，但没有摔倒。体格检查仅显示左下肢有异常。她的左下肢处于外旋位置并有些缩短。她的左髋关节活动受限，试图活动时感到不适。大转子处有压痛，没有瘀斑。检查她的同侧左膝发现，在胫骨结节近端外侧，靠近 Gerdy 结节处，有一个明显的圆形局部新鲜皮肤挫伤，直径为 1 厘米至 1.5 厘米（图 3）。挫伤处有轻微压痛。膝关节检查发现 1+ 积液，但无韧带不稳定，伸肌机制完好。X 光片（左膝的三个视图）显示轻微骨质减少和积液证据，但没有其他急性发现。左髋的 X 光片显示粉碎性转子间型髋部骨折（图 4）。采用滑动压缩髋螺钉进行手术治疗，愈合良好，我们的患者能够恢复行走。
图 3
病例 2：初步评估时的左膝照片显示与病例 1 几乎相同的挫伤。
图 4
病例 2：左髋关节术前 X 光片（前后位和侧位）显示股骨转子间粉碎性骨折、退行性关节炎和骨质减少。
两名患者的膝关节挫伤均未接受进一步治疗而愈合，并且在三个月后的随访中均未出现任何膝关节症状。
讨论
尽管老年人经常跌倒，但只有约 1% 的跌倒会导致髋部骨折 [3,4]。当股骨近端周围吸收的能量超过临界阈值时，就会发生髋部骨折 [6]。某些跌倒特征与髋部骨折风险增加有关。生物力学和临床骨折研究、跌倒模拟和临床跌倒研究相结合，提供了有关这些高风险跌倒以及骨折发生机制的重要信息。
人们普遍认为，大多数老年髋部骨折是侧向跌倒和髋部附近或周围的撞击造成的[6–10]。这些研究中没有一位研究者报告任何客观发现来推断髋部骨折的机制。他们根据患者报告的病史和/或跌倒事件的独立目击者的报告，将髋部区域确定为撞击部位。这些研究的缺点包括，患者在处理髋部疼痛问题时，可能会对跌倒方向和撞击位置产生先入为主的偏见，以及一些老年患者在处理危及生命的创伤事件时无法描述跌倒的情况[9]。
一项研究确实进行了体格检查，包括记录瘀伤和血肿 [11]。研究人员仔细研究了体格检查结果与跌倒力学之间的关系。这项研究记录了部分患者在髋关节转子区发现的新鲜皮下血肿，并分析了清醒的患者和独立目击者的反应。他们得出结论，典型的髋部骨折是跌倒并随后对股骨近端大转子造成撞击的结果。大多数 (76%) 髋部骨折患者报告称，他们是直接向一侧跌倒的。其中 56% 的患者出现新鲜皮下血肿。6% 的对照组（跌倒但未发生髋部骨折的患者）出现此类血肿。
髋部皮下血肿这一体征是帮助记录跌倒方向和撞击区域的重要客观发现。然而，这一体征的临床意义可能存在很大差异，并且仅在一项研究中记录了这一发现 [11]。髋部区域血肿可能在没有直接撞击的情况下发生，与因旋转或间接创伤导致的髋关节囊外骨折有关。一些髋部骨折和直接撞击的患者不会出现血肿迹象；而另一些患者会出现髋部血肿，没有髋部骨折的证据，也没有撞击史 [11]。
本系列记录了两例地面跌倒病例，两名患者均描述自己以无保护的方式直接向前跌倒，最初仅受到前膝直接撞击。两名患者均在 Gerdy 结节附近出现几乎相同的圆形局部前膝挫伤。两名患者均未发现任何表明其他撞击部位的体征。这是文献中首次描述老年人同侧髋部骨折中出现此类性质和位置的体征。
研究地面跌倒和髋部骨折机制的研究人员得出结论，跌倒方向是安全落地的关键决定因素。跌倒方向会影响撞击部位以及一系列反应。与其他方向的跌倒相比，侧向跌倒更容易发生髋部骨折。侧向跌倒会使髋部受到不寻常的直接撞击力，并降低膝盖和手部保护性反应吸收能量的可能性。相反，向前跌倒，撞到手和/或膝盖，似乎可以确保更安全的落地[6–10]。尽管有这些证据，但向前跌倒的地面占所有髋部骨折的近 8% 至 10%[11]。这些病例中髋部骨折的机制从未被记录下来。
唯一可以合理解释我们两名患者髋部骨折的损伤机制是直接膝盖撞击对同侧股骨造成的轴向负荷。这是低能量无保护向前跌倒

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