补体因子 I 的新型错义突变使患者易患非典型溶血性尿毒症综合征：一例病例报告
抽象的
非典型溶血性尿毒症综合征，也称为非腹泻型溶血性尿毒症综合征，是一种罕见疾病，其特征是血小板减少、库姆斯试验阴性的微血管病性溶血性贫血和急性肾衰竭三联征。约 60% 的非典型溶血性尿毒症综合征病例与补体调节蛋白缺陷有关，包括补体因子 H、补体因子 I 或膜辅因子蛋白的突变。
我们报告了一名 26 岁亚洲男性的病例，该患者出现肺部感染、血压升高、微血管病性溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭。肾活检显示弥漫性毛细血管纤维蛋白沉积、内皮肿胀和小动脉变窄，如“洋葱皮”，符合血栓性微血管病。CFH、CFHR5、CFHR1、CFI、DGKE、CFB 和 MCP 的双向测序证实，患者为 CFI 中新的错义突变 p.Cys67Phe 杂合子。该患者迅速发展为终末期肾病，需要肾脏替代疗法。血浆置换似乎对该患者无效。
本报告证实了对非典型溶血性尿毒症综合征患者进行补体系统基因突变筛查以明确诊断的重要性，并展示了这些患者的管理所面临的挑战。
背景
非腹泻性或非志贺毒素相关性溶血性尿毒症综合征 (HUS)，也称为非典型 HUS (aHUS)，是一种罕见疾病，成人发病率为每百万 2 例，主要与补体调节蛋白缺乏有关 [1]。aHUS 常见于儿童和青少年，具有家族性或复发性。易感人群的感染或妊娠等触发事件导致补体系统激活不当，从而引起 aHUS [2]。患者经常进展为终末期肾衰竭，此外还有许多其他肾外症状和/或死亡。近 70% 的 aHUS 患者存在编码补体系统调节蛋白的基因突变，如补体因子 H (CFH)、膜辅因子蛋白 (MCP)/CD46、CFI、CFB、补体成分 3 (C3)、补体因子 H 相关 5 (CFHR5)、血栓调节蛋白 (THBD) 和二酰甘油激酶-ε (DGKE) [3]。最近，其他基因也与此有关，如编码纤溶酶原 (PLG) 的基因 [4]，在不久的将来可能会发现更多基因。对这些突变进行基因检测有助于确诊 aHUS 并预测预后。
据报道，CFI 突变占 aHUS 患者的 4-10% [5]。CFI 是一种丝氨酸蛋白酶，可切割 C3b 的 α 链，并在抑制由 C3b 生成 C3 转化酶的旁路扩增环路中起关键作用。到目前为止，已在 aHUS 患者中报告了 23 种 CFI 突变，并且在大约一半的病例中已确定了它们的功能后果 [6]。我们在此报告了 CFI 中的一种新型错义突变，该突变使散发患者易患 aHUS。
病例介绍
一名26岁年轻亚裔男性，于2018年11月25日因急性肾衰竭及肺部感染入院。入院前约10天，患者开始出现咳嗽、咳痰、胸闷等症状。当地医院采用头孢类抗生素和依替米星（剂量不详）进行抗感染治疗，但上述症状未缓解，逐渐发展为胸闷、气短、少尿。患者首次入院于心血管科，血压210/120 mmHg。体格检查发现呼吸音粗，双肺散在湿啰音，心脏边界不大。该患者没有典型的腹膜炎症状，腹部压痛可能由腹水引起，双下肢可见轻度凹陷性水肿。进一步的体格检查未发现任何重要发现，包括皮肤及肌肉骨骼系统。实验室检查结果如下：Tbil 32.7 µmol/L，iDBil 25.6 µmol/L，Scr 1524.5 µmol/L，Bun 39.5 mmol/L，UA 940 µmol/L，CK 686 U/L，乳酸脱氢酶 (LDH) 2206 U/L，钾 2.14 mmol/L，钠 122.8 mmol/L，氯 79 mmol/L，钙 1.75 mmol/L；IgG 5.96 g/L，IgA 1.91 g/L，IgM 0.34 g/L，C3 0.83 g/L，C4 0.29 g/L；白细胞计数11.25×109/L，血红蛋白85g/L，血小板109×109/L，中性粒细胞%90.6%；PCT4.03ng/mL，ESR140mm/h，CRP184mg/L，ADAMTS13活性58.6%；蛋白尿（+），尿红细胞6-9/Hp。类风湿因子、抗环瓜氨酸肽、抗双链DNA抗体、抗核抗体、抗中性粒细胞胞质抗体、抗肾小球基底膜抗体、抗心磷脂抗体、Ham试验、Coomb试验等免疫学及自身抗体检查阴性。多普勒超声示双肾大小正常（左肾10.1×5.1×4.6cm3，右肾11.3×5.1×5.0cm3），皮质厚约1.0cm，双肾血流减少。心脏超声示左心房增大，心包积液少。胸部CT示双肺多发斑片状阴影，提示肺炎。眼底检查示视神经乳头水肿、出血、渗出。无同病家族史。最近一次2018年8月体检报告肾功能、血压正常。初步诊断为急性肾衰竭、恶性高血压、肺部感染，转入肾内科接受进一步治疗。
经血液透析（CVVHDF、HDF、HD，平均每周3次穿插）、降压（硝苯地平控释片、盐酸特拉唑嗪、美托洛尔、厄贝沙坦）及抗感染（头孢哌酮舒巴坦）治疗后，患者胸闷、气促等症状好转，血压降至150～140/90～80 mmHg，但肾功能未恢复。为明确急性肾衰竭原因，入院后~10 天行肾活检。肾活检示肾小球缺血皱缩，内皮肿胀，毛细血管袢阻塞及轻度系膜增生，肾间质水肿，多灶性淋巴单核细胞浸润。小动脉及小叶间动脉管壁增厚，管腔狭窄，呈“洋葱皮”状。免疫荧光显微镜检查显示C3（+）、IgG（-）、IgA（+/-）、IgM（+）、C1q（-）、FRA（-）、κ（-）、λ（-）。电镜检查显示内皮下间隙被电透性物质扩大。病理改变符合血栓性微血管病（图1）。
图 1
HE染色活检（400倍）示（A）：肾小球缺血、收缩（左），小动脉管壁增厚，管腔闭塞，呈“洋葱皮”状。B另一肾小球内皮肿胀，毛细血管襻闭塞，系膜轻度增生。电镜下（C）示内皮下间隙扩张，有电透性物质
在等待肾脏病理诊断期间，血清C3、血红蛋白和血小板计数迅速下降，同时伴有网织红细胞百分比和血清LDH水平升高（表1）。尽管没有外周碎片红细胞比例过高，但考虑到碎片红细胞的敏感性较低，我们推测诊断为补体介导的溶血性尿毒症综合征。由于无法获得依库珠单抗治疗，因此每日使用解冻血浆进行治疗性血浆置换（TPE）。连续10次TPE治疗后，血小板计数达到220×109 / L，同时伴有C3和血红蛋白升高（图2）。
图 2
血小板计数和 C3 水平。箭头表示 TPE 治疗
患者及父母的血样均送去进行aHUS基因板测序，包括CFH、CFHR5、CFHR1、CFI、DGKE、CFB、MCP等基因。测序显示CFI基因发生新的杂合错义突变（NM_000204.2: c.200G>T），第67位氨基酸由半胱氨酸变为苯丙氨酸（p.C67F）（图3）。该突变也见于患者母亲的CFI，但未见于父亲的CFI基因。至此，患者最终诊断为aHUS，开始维持性血液透析，血小板计数和C3维持在正常范围，血红蛋白约100g/L，接受促红细胞生成素治疗。
图 3
患者及其父母的 DNA 测序数据。患者及其母亲的 DNA 样本在 CFI 的 200bp 位置处有两个峰（红色箭头），而其父亲的 DNA 样本中只有一个峰（红色箭头），这表明在 CFI 的 200bp 处存在 G 到 A 的错义突变
讨论和结论
我们报道一名患者，首次入院时有肺部感染、恶性高血压、急性肾衰竭伴贫血、血小板减少，但补体C3正常。随着病情进展，补体C3和血小板逐渐下降，最终经肾活检和基因测序确诊为aHUS。基因测序显示CFI出现新的错义突变，患者母亲也有此突变，但母亲未患aHUS或其他补体相关疾病。患者经抗感染、降压治疗和强化TPE治疗后，感染、血压得到控制，血小板计数和补体C3正常，但肾功能未恢复，需要血液透析作为肾脏替代治疗。我们对该患者进行了定期随访，发现患者在维持性血液透析治疗下，Scr水平持续升高。患者积极配合相关治疗，但肾功能发展为不可逆的终末期肾病，预后极差。 aHUS 是一种急性且危及生命的疾病，高达 50% 的患者会进展为 ESRD，25% 的患者在急性期死亡。由于近 70% 的患者可确诊为补体调节蛋白突变，因此 aHUS 的诊断应基于基因测序和临床表现 [3]。在进行突变分析之前，aHUS 的诊断需排除以下病因：(1) 血栓性血小板减少性紫癜 (TTP)，(2) 产志贺样毒素大肠杆菌 (STEC-HUS)，以及 (3) 因潜在疾病（例如恶性高血压、药物和自身免疫性疾病）引起的继发性血栓性微血管病 [7]。了解受影响的基因具有预后价值，因此当怀疑为 aHUS 时，应进行补体相关基因 (CFH、CFHR5、CFHR1、MCP、CFI、C3、CFB、THBD、DGKE 等) 的全面筛查。不同的受影响补体成分具有不同的临床病程和结果。CFH 突变患者通常预后不良，大多数患者在发病后一年内发展为 ESRD 或死亡。相反，MCP 突变患者通常具有复发性质。CFI 突变患者的病程介于 CFH 和 MCP 突变患者之间。紧急血浆疗法和依库珠单抗是这些患者的主要治疗方法。本文报告的患者在首次入院时 C3 水平正常且血小板计数轻度下降，这导致 aHUS 诊断延迟，再加上无法获得依库珠单抗，导致预后不良。
编码 CFI 的基因位于 4q25 染色体上，该基因长 63

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元