拔牙后因草绿色链球菌引起的耻骨骨髓炎的新观察：病例报告
抽象的
如果运动员突然出现腹股沟疼痛、髋部活动受限和发烧，应怀疑患有耻骨骨髓炎。这是一种罕见且容易混淆的疾病，通常以非典型步态紊乱和骨盆带弥漫性疼痛为先兆。最常见的病原体是金黄色葡萄球菌，但有时，识别感染源的努力有时会得到阴性结果。文献中尚未报道过由绿色链球菌引起的耻骨骨髓炎。
我们描述了一个健康的 24 岁运动员的病例，他在发病前两周拔掉了一颗智齿，这可能成为细菌的入口，使患者易患短暂性菌血症。
草绿色链球菌因引起原生受损心脏瓣膜的感染性心内膜炎而闻名，但据作者所知，此前尚未有报道称该菌可引起耻骨骨髓炎。我们认为，该病例应提醒医生注意牙科手术与继发于草绿色链球菌的耻骨骨髓炎之间的关联。
介绍
耻骨骨髓炎是一种罕见的骨感染。它占所有骨骨髓炎的 2% [1,2]。高危人群包括静脉注射毒品者 [3]、糖尿病患者和接受过泌尿和/或产科手术的患者 [4]。另一个不太为人所知的诱发因素是运动员的剧烈体力活动 [1]。引起耻骨骨髓炎的最常见病原体是金黄色葡萄球菌。我们描述了一名因拔牙后发生的链球菌引起的耻骨骨髓炎患者。
病例介绍
一名 24 岁、之前身体健康的男性健身教练兼足球运动员因腹股沟和臀部疼痛来到急诊室就诊。症状在入院前 3 天开始出现，入院前一天他进行了剧烈运动并慢跑了 7 个小时。他最初以为自己在运动时扭伤了腹股沟肌肉，因此决定推迟来医院就诊。患者没有其他重大疾病史，但报告称在就诊前 2 周曾拔过一颗智齿。
在急诊科检查时，他是一个看起来很健康的男性，但看上去非常焦虑。他坐着轮椅被送进了急诊科。在急诊科的初步评估中，他发热，体温 38.6°C，血压 127/77 mmHg，脉搏 73 次/分钟。在检查他的肌肉骨骼系统时，他无法站立，需要两个人搀扶。检查下肢发现髋关节屈伸疼痛受限，臀部和膝盖的力量均为 5/5。髋关节没有上覆红斑或压痛。在神经系统检查中，所有感觉模式均正常（轻触觉、针刺觉、关节位置觉和振动觉正常），有屈肌跖反应。没有脑神经麻痹，小脑检查未发现任何共济失调或眼球震颤。心血管、呼吸和腹部检查未发现异常，除了下腹部有轻微压痛，无紧张或反跳痛。肠鸣音存在，生殖器检查无异常，肛门张力良好。脊柱检查未发现压痛。
初步检查显示全血细胞计数正常（血红蛋白 15.2 g/升，白细胞计数 8.7 × 109/升，中性粒细胞计数 6.8 × 109/升，血小板 412 × 109/升），尿素、肌酐和电解质正常，但 C 反应蛋白 (CRP) 升高至 142 mg/升。他被送入急性评估病房，可能的鉴别诊断为急性肌炎或盆腔和/或腰大肌脓肿，并进行了血培养。对他的腹部和盆腔进行紧急计算机断层扫描 (CT) 扫描未发现任何腰大肌或盆腔脓肿的证据，血清肌酐激酶水平为 40 U/升。其他酶包括乳酸脱氢酶、醛缩酶、天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶均在正常范围内。
入院第二天，他开始出现波动性发热（体温飙升至 39°C，每 6 小时触及 36.6°C 的基线），并伴有寒战。当时，他的虚弱和疼痛严重到甚至无法在床上翻身和坐起。复查发现耻骨联合处触痛严重，左侧更为明显。初次血培养显示草绿色链球菌大量生长。开始给予大剂量头孢曲松（2 g，每日三次）和庆大霉素（80 mg，每日一次）。骨盆磁共振成像（MRI）扫描显示左耻骨骨髓水肿一直延伸至左骶髂关节，耻骨联合软组织肿胀，这些变化高度提示左耻骨升支骨髓炎（图 1）。
图 1
骨盆磁共振成像扫描显示左耻骨升支大面积骨髓水肿。
骨扫描显示左耻骨升支的造影剂摄取增加，随后左耻骨的针吸培养物中长出了 S. viridanson 培养物。为排除任何潜在免疫缺陷原因而进行的进一步检查（包括人类免疫缺陷病毒检测）结果均为阴性。
患者在静脉注射抗生素后逐渐好转，开始走动，并在一周抗生素疗程后不再发热。CRP 水平从初始值 142 毫克/升降至 50 毫克/升。他后来出院，口服克林霉素 4 周。出院 4 周后他在诊所复查，显示临床完全康复。CRP 水平已恢复正常（低于 5 毫克/升），随后的血培养呈无菌状态。
讨论
如果运动员突然出现腹部、骨盆或腹股沟疼痛、髋部活动受限且发热，应怀疑患有耻骨骨髓炎。运动员患此病的发病机制被认为涉及先前存在的创伤或运动损伤，以及随后在拔牙等外科手术后短暂性菌血症期间播散到该区域 [4]。耻骨骨髓炎的主要鉴别诊断是耻骨骨炎。
耻骨炎是一种疼痛性、非感染性、自限性炎症性疾病，主要与泌尿生殖手术有关，但也可能发生在轻微创伤后或运动员过度使用后 [5]。虽然这两种疾病的初始临床症状可能相似，但发烧和临床症状逐渐恶化表明存在感染过程，因此需要反复进行培养。目前尚不清楚运动员为何容易患上这种罕见疾病。这种疾病通常发生在特定的体育运动中，例如足球或跑步，这些运动需要剧烈的体力锻炼，可能会对骨盆产生过度压力。此外，有研究表明，运动员的免疫系统可能会在剧烈运动中受损，这可能会增加他们对由轻微皮肤或黏膜创伤引起的短暂性菌血症的易感性；然而，这个问题尚有争议。最后，先前存在的亚临床性耻骨炎可能会使运动员局部易患骨髓炎 [5]。重要的是认识到这两种情况可能同时发生在同一个病人身上[6]。
耻骨骨髓炎是一种罕见且容易混淆的疾病，其发病前通常表现为非典型步态障碍和骨盆带弥漫性疼痛 [7]。耻骨骨髓炎在年轻患者中经常被延误诊断，因为其有时与骨盆病变相似，导致在寻找急性下腹部疼痛的原因时需要进行不必要的侵入性手术。年轻患者的发烧、恶心、呕吐、厌食和下腹部疼痛及压痛症状很容易被误认为是急性阑尾炎。耻骨骨髓炎的典型症状包括腹股沟或邻近区域疼痛，并放射至大腿和活动受限。典型体征包括局部压痛和肿胀、高热，偶尔会出现红细胞沉降率升高和白细胞增多。感染的入口通常不清楚，在询问病史

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