肺癌患者发生抗 PD-1 相关性肺炎后出现 COVID-19 肺炎误报：病例报告及文献综述
抽象的
肺炎属于抗PD-1/PD-L1治疗的致命毒性。其诊断基于免疫治疗史、临床症状和计算机断层扫描（CT）成像。放射学特征通常为毛玻璃影，类似于2019年新型冠状病毒肺炎的CT表现。因此，临床医生在鉴别诊断方面非常谨慎，尤其是在COVID-19流行地区。
在此，我们报告一名 67 岁汉族男性患者，在与从武汉返回的儿子密切接触后第 15 天出现呼吸困难，体温正常。他被诊断为晚期非小细胞肺癌，并在 COIVD-19 大流行期间注射信迪利单抗后出现肺炎。胸部 CT 显示右下肺叶外周胸膜下格子状阴影和双侧胸腔积液。72 小时内两次采集拭子样本，实时逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 结果为 COVID-19 阴性。随后患者接受泼尼松龙和抗生素治疗超过 2 周。根据 CT 影像，可疑病变几乎已吸收，与 CRP 水平明显下降一致。根据实验室和放射学证据以及对泼尼松龙和抗生素的良好反应，临床诊断为抗 PD-1 相关性肺炎混合细菌感染。
抗PD-1相关肺炎与COVID-19肺炎具有相似的临床表现和CT影像学特征，因此鉴别诊断主要依靠流行病学史、免疫治疗史、RT-PCR检测，对糖皮质激素的反应尚有争议，但有助于诊断。
背景
免疫检查点阻断单克隆抗体彻底改变了晚期肺癌的抗肿瘤治疗 [1]。在免疫疗法产生的独特毒性中，肺炎是严重且致命的免疫相关不良事件 (irAE) [2]，其定义为肺实质的非感染性局灶性和弥漫性炎症 [3]。由于特定药物的影响，总体发生率为 1% 至 10% [4]。诊断基于临床症状并排除肺炎和其他肺部感染，包括 2019 年冠状病毒病 (COVID-2019)。COVID-2019 的典型 CT 成像特征是多灶性双侧毛玻璃影 (GGO) 伴有斑块状实变，分布于肺后部或下叶的胸膜下区域周围。呼吸道或血液样本的实时逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 呈阳性，从根本上证实了诊断。本文报告一例疑似 COVID-2019 病例，一名晚期肺癌患者在注射辛迪利单抗后出现肺炎。冠状病毒 RT-PCR 结果为阴性，且对泼尼松有良好反应，巩固了抗 PD-1 相关肺炎的诊断。
病例介绍
患者为67岁汉族男性，吸烟者，主要表现为干咳、气促加剧。胸部CT检查提示左叶中央型肺癌，合并肺动脉受侵、阻塞性肺不张、胸腔积液。支气管镜活检病理提示为鳞状细胞癌，胸腔积液细胞学检查提示肿瘤细胞阳性，最终诊断为转移性肺癌鳞状细胞癌。患者接受10个周期信迪利单抗注射治疗，前4个周期同步化疗，方案为吉西他滨+卡铂。CT检查提示病情进展，改用紫杉醇治疗1个周期。患者在与从武汉归来的儿子密切接触后第15天出现呼吸困难，但无发热。相关体格检查提示肺部啰音、左胸部呼吸音低。胸部CT（图1A）提示右下肺叶及双侧胸部灌注周围胸膜下格子状影。全血细胞计数显示白细胞（WBC）和中性粒细胞增加，同时淋巴细胞减少。C反应蛋白（CRP）水平为97.68mg / L，但降钙素原正常。由于怀疑感染COVID-19，患者在隔离病房治疗，72小时内拭子样本的双重RT-PCR结果仍为阴性。痰液样本未培养出病原体。患者接受每日80mg泼尼松龙和美罗培南治疗7天。在治疗后第3天，胸部CT（图1b）显示炎症病变减轻。泼尼松龙的每日剂量逐渐减少至40mg，持续7天，然后最低减少至20mg。注射哌拉西林他唑巴坦7天后，胸部CT（图1c）显示原病变基本吸收，CRP水平明显下降至22.17mg/L。根据临床表现和对泼尼松龙和抗生素的良好反应，最终诊断为抗PD-1相关细菌感染性肺炎。由于持续咯血，患者开始服用阿法替尼，CT影像评估病情稳定。口服治疗一个月后死亡。
图 1
泼尼松龙和抗生素治疗前（a）和治疗后 3 天（b）和 7 天（c）通过胸部 CT 扫描评估肺炎病变
讨论与结论
免疫疗法开始后，肺炎可能随时发生。肺炎的中位发病时间平均为最后一次免疫疗法后三个月 [5]。在我们的病例中，肺炎首次发作是在最后一轮辛迪利单抗治疗两个月后。诊断主要依赖于 CT 图像、传染病 (ID) 咨询和肺部咨询。如果需要，支气管镜检查也是替代方法 [6]。根据 CT 表现，肺炎在下叶比中叶和上叶更广泛。X 射线图像特征各不相同，但大多数显示隐源性机化性肺炎 (COP) 模式的 GGO。因此，很难通过 CT 成像区分免疫治疗相关性肺炎和单独的 COVID-19 肺炎。
确诊新冠肺炎，阳性的实时 RT-PCR 检测结果是基础。但根据中国最新版《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行）》[6,7]，首要任务是确认过去 2 周内有武汉暴露史或与武汉人或新冠肺炎患者密切接触。其他标准包括发热和/或呼吸道症状、病毒性肺炎的影像学证据、白细胞计数正常或偏低或淋巴细胞减少。
在我们的病例中，低氧血症首次出现在密切接触的第 15 天，其儿子有武汉居住

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元