植入式心脏监护仪后发生假单胞菌血症和脓毒症：一例病例报告
抽象的
植入式心脏监护仪是一种简单、安全的手术，常用于不明原因的栓塞性卒中患者。不建议在手术期间常规使用抗生素，因为感染率很低，尽管曾报道过一些局部感染或革兰氏阳性菌血症。我们报告了一例植入式心脏监护仪后立即发生的假单胞菌败血症病例。
一名 55 岁的韩国男性患有不明原因栓塞性中风，在植入植入式心脏监护仪后立即出现革兰氏阴性脓毒症，这是术后报告的第一起并发症。血培养中发现了蒙氏假单胞菌，未发现其他感染源。患者接受了静脉抗生素治疗，未移除装置。
对于此类患者，在植入心脏监护仪后出现脓毒症需要及时诊断和适当治疗。如果植入部位没有炎症迹象，则可以通过适当的抗生素治疗进行治疗，而无需移除设备。应调查进一步的报告或研究以支持这一发现。
植入式心脏监护仪后的感染率极低；然而，即使没有囊袋感染，也可能出现败血症。医生应注意全身感染的迹象，尤其是在导管室外进行手术时。如果插入部位没有炎症迹象，植入式心脏监护仪后的败血症可以通过充分的抗生素治疗来控制，而无需移除设备。
背景
对于不明来源栓塞性卒中 (ESUS) 患者，现行指南包括 IIa 类长期心律监测建议 [1]。可植入心脏监护仪 (ICM) 可有效检测 ESUS 后隐藏的心房颤动 [2]。ICM 植入手术创伤性极小，且并发症较少 [3]。传统上，大多数 ICM 手术均在心导管室进行；然而，最近，许多患者已安全地在导管室外接受了手术 [4]。由于其安全性，医生很容易忽视并发症的检查。然而，随着 ICM 插入的增多，也有与 ICM 插入相关的感染报告 [3]。据我们所知，尚未报告与 ICM 插入相关的革兰氏阴性菌脓毒症。我们报告了一例 55 岁男性患者，在 ESUS 后植入 ICM 后，因蒙特利假单胞菌而发生严重并发症。
一名 55 岁的韩国男性，无相关病史，因头晕和右侧感觉减退 2 小时入院。他不吸烟，社交性饮酒，没有中风家族史。神经系统检查时观察到向右侧倾斜的倾向和左侧搏动的扭转性眼球震颤。他的体温为 36.1 °C，心率为每分钟 60 次，呼吸频率为每分钟 20 次，血压为 117/70 mmHg。他的格拉斯哥昏迷量表评分为 15 分（E4V5M6；睁眼 4 分，言语反应 5 分，运动反应 6 分）。弥散加权磁共振 (MR) 成像显示右侧延髓急性梗塞。此外，在左额叶和右侧小脑发现了推测无症状的陈旧性缺血性病变（图 1）。磁共振血管造影未发现任何明显狭窄。他被送入神经内科并开始接受抗血栓治疗，包括阿司匹林和氯吡格雷。脑梗死的机制推测为 ESUS，因为在症状出现后 3 天内进行的心电图 (ECG)、动态心电图、经胸超声心动图和经食管超声心动图均未显示特异性结果。我们决定根据现行指南插入 ICM 以检测隐藏的心房颤动。
图 1
脑神经影像学。A扩散加权磁共振 (MR) 成像显示右下延髓侧部有一小块缺血性病变。右小脑 (C，液体衰减反转恢复图像) 以及左扣带回 (B，T1 加权图像) 有旧缺血性病变。箭头表示受栓塞性梗塞影响的区域。(DandE) MR 血管造影未发现异常；因此，推测缺血性中风的病因是来源不明的栓塞性中风。
该手术在住院第 10 天进行。在心导管室注射氯己定后，几分钟内插入 Reveal XT/LINQ™（美敦力，美国明尼苏达州明尼阿波利斯）ICM 装置。2 点缝合后，用纱布敷料完成手术。没有立即发生与手术相关的并发症。他的糖化血红蛋白水平为 6.4%，手术前人类免疫缺陷病毒血清学检查呈阴性。
术后共计21小时，患者出现高热（最高达40.2℃），并伴有寒战。检查时，血压为116/82 mmHg，心率为99次/分，血氧饱和度为95％。脓毒症快速脓毒症相关器官衰竭评估（SOFA）评分为1分，呼吸频率为24次/分，格拉斯哥昏迷量表评分为15分。实验室检查结果引人注目：白细胞计数为8200/μl（参考范围，4500-11,000），C反应蛋白水平为14 mg/dl（参考范围，小于0.3），降钙素原为28 ng/ml（参考范围，小于0.1）。 ICM 切口部位无炎症迹象，例如肿胀、红斑、压痛或分泌物（图 2）。在切口部位进行的培养中未见需氧菌和厌氧菌生长。2019 冠状病毒病和流感病毒筛查测试结果均为阴性。手术前 4 天插入的静脉注射部位无红斑或压痛。常规尿液分析未发现脓尿或菌尿。胸部和腹部 CT 检查显示，除轻度膀胱壁增厚外，无明显异常（图 3）。由于怀疑存在与手术相关的菌血症，因此给予头孢唑啉作为经验性抗生素。 2 天后的血培养中期报告中发现了革兰氏阴性杆菌。两组血培养均发现了蒙氏假单胞菌，并给予敏感抗生素头孢吡肟 2 周。患者无并发症出院，并在门诊随访 2 年无发热。1 年门诊随访后取出 ICM，因为患者希望在电池耗尽前将其取出。在 1 年的分析中，未检测到包括心房颤动在内的严重心律失常。他被处方阿司匹林和氯吡格雷 6 个月，然后换为氯吡格雷，随访期间没有卒中复发。
图 2
A患者的可插入式心脏监护仪插入部位。切口部位没有炎症迹象，例如红斑、肿胀或脓性分泌物。B术后患者的胸部X光检查。ICM的位置在左胸壁
图 3
患者发烧后（A）胸部和（B）腹部的计算机断层扫描。没有轻微膀胱壁增厚，但有非特异性发现
据我们所知，这是第一例 ESUS 患者在 ICM 插入后因假单胞菌而发生革兰氏阴性菌脓毒症的报道。ICM 插入后仅报告了一例菌血症，病原菌为金黄色葡萄球菌[3]。菌血症在心脏植入式电子设备中更为常见，包括永久起搏器和经静脉植入式心律转复除颤器，因为导线直接插入静脉系统。心脏植入式电子设备患者中大多数革兰氏阴性菌血症与设备无关[5]。在本例中，患者在 ICM 插入后立即患上假单胞菌脓毒症，出院时未取出设备。
确认感染途径的方法是相同的微生物在植入装置上生长，分离的微生物具有相同的遗传信息。由于他在治疗时没有移除装置，因此无法对感染源做出明确的诊断。但是，他在中风后没有留下神经系统后遗症，并且在植入前后没有进行包括静脉导管插入在内的其他手术。考虑到这些临床情况，有理由相信菌血症与 ICM 的插入有关。没有对细菌进行分子检测，因为他的发烧和一般状况在服用敏感抗生素后有所改善。
随着 ICM 的适应症不断扩大，它不仅用于 ESUS，还用于大血管或小血管疾病以及不明原因的晕厥 [6,7]。ICM 插入的并发症包括插入部位疼痛、大出血或小出血以及伤口感染或囊袋糜烂 [8]。由于感染率很低，一项登记研究未显示未使用预防性抗生素会导致感染率增加 [9]。作者调查了 137 名之前植入 ICM 的患者，未发现需要移除装置的局部或全身感染 [10]。
心脏植入式电子设备感染的危险因素包括糖尿病和潜在心脏病 [11]。早发性心脏植入式电子设备感染通常源于发电机袋污染。来自远程菌血症源的血源性播散常常导致设备感染 [12]。在没有袋感染证据的情况下决定移除或保留设备是困难的。与 ICM 类似，皮下植入式心律转复除颤器位于皮下层。许多感染病例是在没有移除设备的情况下进行治疗的，而葡萄球菌是菌血症最常见的原因 [13]。在本例中，发烧在服用抗生​​素 3 天后消退，患者未移除设备就出院了。
蒙特利假单胞菌属于恶臭假单胞菌系统发育群，于 1997 年首次分离出来 [1

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