有 Roux-en-Y 手术史的患者因插入 Dobhoff 管导致胃空肠吻合口穿孔：病例报告
抽象的
胃空肠吻合口穿孔是与肠内管置入相关的一种罕见但严重的并发症，对于有 Roux-en-Y 胃绕道手术史的患者来说，带来了独特的挑战。
一名 63 岁的白人女性，病史复杂，包括心力衰竭、心房颤动、4 期慢性肾病，以及 2015 年接受过 Roux-en-Y 胃绕道手术，她的健康状况急剧下降。她在摔倒后出院到一家专业护理机构，但在入院前 2 周内病情迅速恶化。她出现发育不良、腹部/背部疼痛、无法进食或饮水、便秘和大便失禁的症状。实验室检查显示贫血、电解质失衡和急性肾损伤。影像学证实了 Roux-en-Y 胃绕道手术的解剖结构和小的食管裂孔疝。尽管尝试了治疗，她的病情仍恶化。考虑到她的 Roux-en-Y 胃绕道手术史，营养讨论导致暂时放置 Dobhoff 管，并计划放置胃造口管。然而，Dobhoff 管的放置带来了挑战，后来的影像学显示胃空肠造口交界处附近有穿孔。在与家属协商后，考虑到患者的整体状况，决定将患者转为舒适护理。在医生监督下，每年对工作人员进行关于 Roux-en-Y 胃旁路手术解剖结构和最新 Dobhoff 置入方案的培训。对接受过 Roux-en-Y 胃旁路手术的患者进行了进一步的影像学检查，在无法进行内窥镜置入时包括荧光透视指导。
该案例凸显了管理有 Roux-en-Y 胃绕道手术病史的患者的复杂性，并强调了在进行涉及胃肠道的手术时需要精心规划和考虑解剖变异，以及在复杂的决策和预防措施中让多个医疗学科参与的重要性，以提高类似病例中的患者安全性。
背景
在美国，2018 年 20 岁以上严重肥胖 [体质指数 (BMI) ≥ 40] 的患病率为 9.2% [1]。严重肥胖的主要治疗方法是减肥手术，2018 年全球约有 70 万例手术 [2]。最常见的两种手术是袖状胃切除术 (GS) 和 Roux-en-Y 胃绕道手术 (RYGB)，分别占手术总数的 55.4% 和 29.2% [2]。虽然 GS 手术总数多于主要 RYGB，但有一部分 GS 患者由于术后并发症而转为 RYGB [3]。RYGB 是一种常见的减肥手术，可以彻底重塑胃肠道解剖结构。值得注意的是，接受过 RYGB 手术的个体在接受后续医疗干预（例如插入肠内营养管）时会面临独特的并发症。 Dobhoff 管，也称为鼻肠管或鼻空肠管，是一种细长、柔韧的饲管，穿过鼻腔、食管，最终到达小肠内的空肠。其在临床中的应用包括提供肠内营养、给药或胃减压 [4]。尽管 Dobhoff 管具有明显的优点，包括与胃管相比插入方便、误吸风险低，但它们也存在潜在的并发症。其中，导管移位或移位、胃肠道内扭结或卷曲以及鼻腔刺激和鼻窦炎等问题很常见 [4,5]。在极少数情况下，可能会出现更严重的并发症，包括导管相关肺炎和胃肠道穿孔，尤其是对于有 RYGB 病史的患者，因为解剖结构发生了改变，尤其是涉及胃空肠造口交界处。全面了解这些风险，并深刻认识到细致置管的重要性，对于为有 RYGB 病史的患者提供安全有效的营养支持至关重要。本病例报告是一个说明性实例，突出了为此类患者置入 Dobhoff 管所固有的潜在挑战和并发症，强调了临床实践中需要提高警惕和精确度。
病例介绍
一名 63 岁的白人女性患者，病史复杂，包括射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF)、心房颤动、4 期慢性肾病 (CKD)、高血压、高脂血症、缺铁性贫血、短暂性脑缺血发作以及 2015 年 RYGB 病史，因严重腹背疼痛以及健康状况普遍下降而入院。这种下降趋势发生在过去 2 周内，在此期间，她进食和饮水困难，一直坐在轮椅上，并且有便秘和肠道失禁的问题。病情恶化是她在 3 个月前摔倒后导致住院时间延长，随后出院到专业护理机构。
初次就诊时，患者处于严重痛苦之中，血压为 90/60 mm Hg，在接受静脉输液后有所改善。体格检查显示腹胀和疼痛，触诊时恶化。除了已知的慢性缺铁性贫血（血红蛋白 7.3 g/dL）和因 4 期 CKD 导致的血尿素氮 (BUN) 与肌酐 (Cr) 比率升高 (53/1.5) 外，初步实验室检查结果并无异常，但有肾前性急性肾损伤 (AKI)，其特征是钠排泄分数 (FENa) < 0.1% 和尿钠为 19 mEq/L。胸部和腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示肝肿大，并确认存在既往 RYGB 手术以及小的食管裂孔疝。接受胃绕道手术的患者（40%）中常见小型食管裂孔疝，但由于预期的体重减轻和膈肌脚受损，有 RYGB 病史的患者很少接受修复 [6]。
患者接受了静脉输液并接受维持性输液以控制 AKI，但住院期间她的病情并没有明显改善。腹痛的原因仍不确定，初步的实验室检查（包括肝酶、脂肪酶和淀粉酶）均无异常。腹部 CT 扫描（有无造影和超声检查）均未发现任何原因。进行了胸椎和腰椎 CT 扫描以进一步评估背痛；结果显示退行性改变，以及椎间盘切除和脊柱融合术后改变。进一步阅读以前的住院记录后，发现她在过去 1 年中的多次住院中都提到了腹痛。结论是腹痛是慢性的，没有任何已知的具体病因。入院后第 2 天腹痛持续存在，进食困难和边缘性低血压，超声检查发现轻度肝脾肿大和肾囊肿没有变化。第 3 天，患者血红蛋白急剧下降，并伴有黑便，医生为患者输注了 2 单位浓缩红细胞。血红蛋白稳定后，医生请胃肠病专家 (GI) 进行内镜和结肠镜检查；但由于患者随后的实验室检查中汞含量已稳定，GI 团队将检查推迟到门诊进行。
考虑到患者持续的营养问题，并在第 4 天与家人和胃肠病学团队进行了会诊后，决定在周末放置 Dobhoff 管是最安全的临时解决方案，并考虑在周一（第 6 天）放置胃造口管 (G 管) 以进行永久性营养解决方案。这一决定受到她减肥手术史的影响，这增加了在放置 G 管期间胃穿孔的风险。最初，患者拒绝使用 Dobhoff 管，但在家人的帮助下，在住院第四天成功放置了管子，并通过前后位 (AP) X 光片确认了其正确放置（图 1A）。
图 1
第 4 天初次植入 Dobhoff 的 AX 光片。第 5 天初次植入 Dobhoff 的 BX 光片
不幸的是，患者在夜间拔除了 Dobhoff 管，第五天早上护士不得不重新放置管子，AP X 光检查显示放置位置“足够”（图 1B）。尽管只接受了 30 mL 的管饲，患者仍主诉剧烈的、收缩性腹部疼痛，类似带状感觉。立即安排尽快进行腹部 CT 扫描 (STAT)，结果显示胃空肠造口附近的胃囊穿孔，伴有气腹和少量游离液体（图 2）。确认后，开始适当的抗生素/抗真菌治疗以进行预防。
图 2
CT 扫描显示 Dobhoff 在胃空肠造口附近穿孔胃囊，并形成少量气腹，其中有少量游离液体
最初，家人讨论进行手术，但在咨询了普通外科团队后，他们最终选择为患者提供舒适护理。下表 1 中列出了患者住院期间的详细时间表。
讨论和结论
对于有 RYGB 病史的患者，由于旁路的外科解剖结构和肠内喂养面积的减少，鼻胃管 (NG) 置入不当会给手术带来挑战。NG 管插入的标准公式 {[(NEX − 50)/2] + 50} 平均为 58 cm，其中 8 cm 必须在胃内以避免液体吸入。然而，接受过 Roux-en-y 手术的患者的胃囊长度为 5 cm，且存在包括胃空肠吻合口在内的高风险解剖区域 [7]。NG 置入的替代方案是直接经皮内镜空肠造口术 (DPEJ)，但由于患者的外科解剖结构而避免了这一方案。降低介入放射学 (IR) 引导下 NG 管置入的门槛可以从程序上降低既往接受过 RYGB 治疗的患者肠穿孔的风险 [8,9]。
多学科沟通对于降低既往接受过 RYGB 手术的患者的肠穿孔风险至关重要。由于跨学科团队成员之间缺乏关于该患者既往接受过 RYGB 手术的病史的沟通，导致患者安全管理出现错误。为了解决此问题，电子健康记录 (EHR) 中的疾病列表协议已更新，包括减肥手术，因为这些手术存在并发症风险 [10,11]。此外，还制定了涵盖有 RYGB 病史的患者鼻胃管插入风险的多学科教育，以改善风险评估。通过对这一事件的分析，还确定将使用对巡回护士的入职教育来全面解决此错误。
在对具有 RYGB 解剖结构的患者的 NG 管进行管理时，由于患者病史不完整，很难通过放射学研究来验证放置位置。随着接受胃旁路手术的患者人数增加和老龄化，在急症护理环境中有效地沟通远程患者病史非常重要。通过有效的沟通，患者可以适当地定位，以直观地看到手术改变的解剖结构和 NG 管的有效放置。对于有 RYGB 病史的患者，建议使用侧斜位 X 射线视图来直观地看到 NG 管的放置位置 [12]。通过使用此定位来应对改变的 RYGB 解剖结构，并改善沟通和红外线引导 NG 管放置，可

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