胰腺癌合并肺结核患者抗结核治疗后发生肠梗阻一例
抽象的
肠梗阻是晚期恶性肿瘤患者常见的并发症，通常归因于疾病本身或用于止痛的阿片类止痛药的副作用。然而，抗结核治疗后发生肠梗阻的情况很少见。
我们报告了一个独特的病例，一名 58 岁的亚洲男性被诊断患有 IV 期胰腺癌和肺结核。患者开始接受盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平和异烟肼片 (II) 治疗结核病，同时服用吗啡治疗严重的癌症相关疼痛。随后，他出现了肠梗阻症状。尽管停用吗啡，但患者的症状一直持续，直到他自主停止所有药物治疗，病情才迅速好转。这一意外的解决表明抗结核药物可能是他肠梗阻的原因。
本病例强调了将抗结核药物视为肠梗阻的潜在原因的重要性，尤其是对那些对药物引起的胃肠道副作用的常规治疗策略没有反应的患者。它还强调了在向晚期恶性肿瘤患者开具这些药物时需要提高警惕和监测，以便及时发现和处理罕见但严重的副作用。
介绍
传染病和肿瘤学的交叉融合带来了复杂的治疗前景，尤其是在治疗晚期恶性肿瘤和结核病 (TB) 等传染病患者时。癌症患者的结核病治疗可能存在药物相互作用和副作用，这些可能对患者的治疗结果和生活质量产生重大影响。在抗结核病药物中，盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福平和异烟肼的组合是治疗的基石 [1]。然而，这些药物的副作用虽然在许多方面都有很好的特征，但偶尔也会表现为不太常见但严重的不良事件 [2]。
晚期恶性肿瘤患者发生肠梗阻是临床上的一大难题，通常归因于肿瘤负荷的直接影响或用于疼痛管理的止痛方案，尤其是吗啡等阿片类药物 [3]。然而，抗结核治疗导致肠梗阻在临床实践中很少见，医学文献中也很少有记录 [4]。这一空白凸显了报告此类病例的必要性，以拓宽我们的理解并加强未来类似病例的临床管理。
本病例报告旨在阐明一名 58 岁男性患者在接受抗结核治疗后发生肠梗阻的罕见病例，该患者同时被诊断为胰腺癌和肺结核。通过本报告，我们讨论了遇到的诊断挑战、导致确定抗结核药物为可能原因的过程以及对临床实践的影响。
病例介绍
患者为一名 58 岁的亚裔男性，无重大既往病史或已知过敏史。从病史来看，他一直很健康，没有接受过药物治疗，也没有与结核病患者接触史。他在非医疗保健机构工作。患者最初因严重的颈部疼痛就医，随后被诊断为源自 IV 期胰腺癌的颈部骨转移。值得注意的是，患者不吸烟也不喝酒。入院时，患者的生命体征如下：体温 36.6 °C、心率 80 次/分钟、呼吸频率 18 次/分钟、血压 127/76 mmHg。使用数值评定量表 (NRS) 评估他的疼痛水平最初为 7。入院时体格检查显示颈椎 C4 至 C6 和上腹部有明显压痛。入院时患者实验室检查结果：白细胞计数 6.48 × 109/L，中性粒细胞 4.23 × 109/L。红细胞计数 4.43 × 1012/L，血红蛋白 128 g/L。血小板计数 211 × 109/L。C反应蛋白小于 0.5 mg/L，提示无明显炎症反应。肝功能检查显示丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平为 9 U/L，天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 水平为 20 U/L，均在正常范围内。肌酐水平为 73 µmol/L，提示肾功能正常。肿瘤标志物分析显示癌胚抗原 (CEA) 水平为 3.23 ng/mL，甲胎蛋白 (AFP) 水平为 2.39 ng/mL，均在正常范围内。然而，碳水化合物抗原 (CA)-125 升高至 72.92 U/mL，而 CA19-9 为 2.54 U/mL，CA72-4 为 3.62 U/mL，均在正常范围内。腹部增强计算机断层扫描 (CT) 扫描最初显示胰腺癌伴有周围血管浸润和尾部囊性病变，同时肝脏内有多处低密度病变提示转移和囊肿、胆囊炎和左肾囊肿。进一步腹部增强磁共振成像（MRI）检查发现胰尾部肿大增厚，T2加权脂肪抑制序列（fs T2）上T1双信号降低、等/低信号，大小约71 mm × 28 mm。上游胰管轻度扩张。注射造影剂后动脉期无明显强化，呈相对较低信号，门静脉期及延迟期轻度强化，内有管道状低信号结构。胰尾部呈低T1双信号、fs T2高信号，边界较清晰，囊壁轻度强化。门静脉及下腔静脉未见明显充盈缺损，腹膜后可见多个小淋巴结（图1）。同时胸部CT检查示双肺上叶多发结节状、斑片状、条纹状高密度影，伴有部分钙化，下肺呈与胸膜平行的条带状高密度影，气管、支气管通畅，纵隔淋巴结较小，左侧第三肋骨骨折，毗邻胸膜增厚（图2）。根据以上表现，初步诊断为结核病，伴有部分硬结和钙化。随后，我们进行了痰培养和结核感染T细胞检测（免疫斑块）。痰液样本培养结核分枝杆菌阳性，为结核病的微生物学证据[5,6]。此外，免疫斑块测定量化了患者对结核分枝杆菌抗原的T细胞应答，结果显示测试孔中有46个反应性T细胞，而空白对照中没有，表明对感染有明显的免疫应答。
图 1
腹部增强磁共振：胰尾肿大增厚，T1双信号降低，fs T2等/低信号。静脉注射造影剂后，动脉期无明显强化，呈相对低信号（aandb）。门脉期及延迟期（candd）可见中度强化
图 2
胸部计算机断层扫描：左上叶多发结节，伴钙化（a）。双肺上叶多发结节状、斑片状、线状高密度影，伴部分钙化（b）
鉴于患者疼痛严重，弱阿片类镇痛药（例如曲马多）无法缓解，因此开始使用吗啡治疗疼痛 [7]。在服用每 12 小时 30 毫克的缓释型吗啡片后，他的疼痛水平降至 NRS 2。考虑到他的癌症已处于晚期阶段，他的肿瘤治疗以姑息治疗为主，侧重于控制疼痛和维持生活质量。化疗从第一个周期开始，包括第 1 天和第 8 天 200 毫克的白蛋白结合型紫杉醇，联合 S-1（替加氟、吉美拉西和奥替拉西），第 1 至第 14 天早上 60 毫克、晚上 40 毫克，每 3 周重复一次 [8]。此外，还加入了 4 毫克伊班膦酸钠用于抗骨转移治疗，旨在解决癌症向骨骼的扩散并进一步减轻患者的疼痛 [9]。这种综合治疗策略是专门为控制晚期癌症的症状和进展而量身定制的。
抗结核治疗以每片含利福平 150 毫克、异烟肼 75 毫克、吡嗪酰胺 400 毫克和盐酸乙胺丁醇 275 毫克的复方片剂开始，每日三次，每次一片。这种治疗方法旨在全面预防结核病感染，同时考虑到与正在进行的癌症治疗的潜在相互作用。在开始这种治疗方案后，患者开始出现腹胀。患者的既往病史并无异常，没有发生过胃肠道梗阻或可能导致此类并发症的严重合并症。值得注意的是，在开始抗结核药物之前，患者 3 天内没有排便，但能够正常排气而没有任何腹部不适。然而，开始抗结核治疗后，患者逐渐报告腹胀。医生给患者开出乳果糖，每次 10 毫升，每日三次；但症状无改善。检查时发现腹部膨胀，叩击时有鼓音。肠鸣音为1次/分，无明显压痛、反跳痛，或可见肠道蠕动或波动。腹部直立位X光片上可见肠道积气，肠管无明显扩张，未见明显气液平，膈下未见游离气体（图3）。随着症状加重，导致排气和排便停止。最初怀疑吗啡可能是导致此并发症的原因，这一观点得到了阿片类药物致便秘的临床经验的支持。因此，停用吗啡，但肠梗阻并未改善。进一步的调查排除了肠结核和结核性腹膜炎，从而得出结论：抗结核药物不太可能是病因 [10]。
图 3
腹部平片：肠道积气，站立位肠管未见明显扩张，未见明显气液平面（a）。仰卧位（b）
为了缓解肠梗阻，患者尝试了乳果糖、奥乐排毒胶囊、甘油灌肠、灌肠等多种方法 [3]，但均未见好转。患者因胰腺癌、肺结核和肠梗阻的治疗均未见进展，感到沮丧，决定停用所有药物。值得注意的是，停药后 2 天内，肠梗阻开始缓解；他又开始排气，第二天排便。这种意外的改善凸显了抗结核药物可能是导致肠梗阻的罪魁祸首，也强调了预测药物相互作用和副作用的挑战，尤其是对于患有多种严重疾病的患者。肠梗阻缓解后，恢复使用吗啡进行疼痛管理。随后进行了 5 个周期的全身化疗。在随后的治疗过程中，患者没有再出现肠梗阻症状。
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