手术牙龈脱色期间发生皮下气肿：一例病例报告
抽象的
与牙科手术相关的皮下气肿在文献中已有详尽记录。它通常发生在牙科治疗期间或治疗后数分钟至数小时内，可通过触诊时出现摩擦音轻松诊断。虽然它是自限性的，但它可能会发展为可能危及生命的并发症。
据作者所知，这是第一份记录 22 岁埃及女性在使用 NSK 高速气动手柄（压力为 0.25 MPa）进行下牙龈脱色手术期间发生皮下气肿的报告。右侧面部突然肿胀，根据肿胀部位触诊时出现的摩擦音，立即诊断为皮下气肿。口内检查发现松散附着的牙槽粘膜有小组织裂伤，加压空气可能通过该裂伤进入筋膜间隙。肿胀在 7 天后完全消退，没有进一步并发症。
简单的外科手术，例如牙龈脱色，可能会因皮下气肿的发展而变得复杂。牙医的关键作用是了解其症状并立即诊断和治疗，以避免进一步的并发症。
背景
皮下气肿 (SE) 是一种罕见但严重的临床并发症，可能发生在牙科手术期间或之后 [1,2,3]。它的发生是由于空气被强力注入周围疏松的结缔组织 [4]。临床上，它在触诊时表现为肿胀和摩擦音，并可能沿筋膜平面蔓延 [4,5]。它可能导致软组织感染、空气栓塞、气胸，如果不及早诊断并得到适当治疗，有些病例会危及生命 [4,6,7,8]。
头部和颈部的筋膜平面由疏松的结缔组织组成，一旦受压的空气进入软组织，它就会沿着筋膜平面的路径扩散到远处的空间。空气从下颌下腔穿过颈部进入咽后腔，咽后腔位于咽后壁和脊柱之间。在某些情况下，空气可能会到达后纵隔，在那里它可以压迫静脉干导致心脏衰竭，或压迫气管导致窒息。
皮下肺气肿的治疗取决于病情的严重程度和临床医生的经验。轻度病例，2-3 天后开始缓解，7 天后完全缓解。密切监测患者并给予安慰就足够了。如有严重不适，可考虑在肺气肿部位插入皮下有孔导管进行微引流，并进行连续按摩。临床医生更喜欢使用抗生素来预防继发感染，以及在治疗感染牙齿后发生肺气肿时，尤其是在颈面部肺气肿的情况下，因为它可能导致深部颈部感染 [9]。在严重危及生命的情况下，需要立即就医，而确保气道畅通是重中之重 [10]。
使用高速气动手机被认为是 SE 最常见的风险因素，尤其是在手术拔牙过程中 [1,2]。牙龈色素沉着对美观有很大的负面影响。人们开发了各种手术和非手术技术来消除或减少这种色素沉着，包括刀片手术、钻头磨损、冷冻疗法、电外科手术、游离牙龈自体移植、软组织异体移植、激光和化学剥皮方法。本报告描述了一个不寻常的 SE 临床病例，该病例发生在使用高速手机对下牙龈进行手术钻头磨损脱色期间。
我们的目标是与牙科临床医生分享这一罕见的临床经验，以提高人们对可能使简单的牙科治疗复杂化的医源性 SE 临床原因的认识。此外，强调正确及时诊断这些临床表现的重要性。
病例报告
一名 22 岁的埃及女性因下牙弓牙龈脱色到 MSA 大学牙周病学诊所就诊。口内检查显示下牙龈呈棕色，根据黑色素指数分类为 2 类，根据口腔色素沉着指数分类为 3 级（图 1）。牙周探查显示龈沟深度为 1-2 mm，探查时无出血。患者报告病史正常，无吸烟史或既往药物过敏史。
图 1
术前牙龈色素沉着临床照片
与患者讨论了治疗方案，最终选择手术钻头磨削技术进行治疗。为了确保患者充分理解手术过程、益处以及手术并发症和治疗相关的风险，要求患者在手术前自愿签署知情同意书。
使用 0.25 MPa 高速手机、摩擦握持橄榄球形中等粒度金刚石车针和大量冲洗来执行手术。在局部麻醉下，用磨料车针以最小压力进行刷洗，以去除色素上皮和下层结缔组织薄层。无法确定确切的去上皮深度；然而，一旦发现点状出血，就停止刷洗动作。用生理盐水冲洗裸露的手术区域，并使用无菌纱布轻轻施压以控制出血。在刷洗过程中，注意避免将车针固定在一个地方，以防止组织损伤。
在右侧手术过程中，患者突然感到剧烈疼痛，右侧面部出现急性肿胀。手术中断，手术师试图安抚患者。患者神志清醒，反应灵敏，但神志不清，生命体征正常，无呼吸窘迫征兆。
进行了口内和口外检查。口外检查显示面部右侧单侧肿胀，从上眼睑区域延伸到下颌区域。右眼肿胀且闭合，但视力和眼球运动完好。触诊时，面部颞部、上眼睑、面部右侧、右耳以外和颈部右侧区域明显出现摩擦音。患者报告口外触诊时没有疼痛和压痛。口内检查显示右下犬齿和第一前磨牙之间的牙槽黏膜龈交界处近远中方向有一小的约 4 毫米的软组织裂伤（图 2）。
图 2
右下犬齿与第一前磨牙之间的组织裂伤的临床表现（黄色箭头）
根据摩擦音的存在，皮下气肿是明确的临床诊断。大学医师重新检查了患者，以确认诊断、监测她的病情并讨论治疗方法。患者在诊所内得到了安慰和监测 2 小时，由于她没有症状并且能够睁开眼睛，因此出院。医生开了 500 毫克阿莫西林 7 天作为预防性治疗，以防止细菌感染。
她被指示避免任何会增加口腔内气压的活动，例如用吸管喝水、擤口和打喷嚏。她还被建议遵守随访计划以监测病情。事发当晚，医生通过电话联系了患者，她报告肿胀略有消退。患者在肺气肿发展后的第二天、第四天和第七天接受了复查。7 天后肿胀和摩擦音完全消退，没有进一步的并发症，口腔内组织裂伤愈合顺利。对患者进行了 2 个月的随访，以监测任何与 SE 相关的长期并发症。
讨论
本病例报告描述了使用高速气动手机磨石进行牙龈脱色手术期间发生的 SE 的诊断、临床症状和治疗。SE 是一种临床可能性，尤其是在使用气动手机的情况下，它可以中断和复杂化牙龈脱色等简单的小手术，如果不立即诊断和治疗，甚至可能导致危及生命的状况。
尽管牙龈色素沉着被认为是一种良性口腔疾病，但它也被认为是一种美观问题，尤其是对于露龈笑的人。牙龈色素沉着过多通常是由于牙龈上皮的活跃黑素细胞在基底层上沉积棕色黑色素造成的 [11,12]。
牙龈脱色是牙周整形手术之一，旨在通过使用各种方法去除浅表上皮层来去除或减少牙龈色素沉着 [13]。治疗方法分为手术和非手术技术。手术方法包括 (1) 旨在去除色素沉着的技术，例如手术刀技术、牙钻磨削法、电外科手术、冷冻外科手术、放射外科手术和激光；以及 (2) 用于掩盖色素沉着的技术，例如游离牙龈移植和脱细胞真皮基质同种异体移植。非手术技术包括使用不同的药剂（例如苯酚、酒精和抗坏血酸）对牙龈色素进行化学剥离 [13,14]。
目前尚无理想的牙龈脱色技术，每种技术都有其优点和缺点，选择哪一种技术取决于临床医生的技能、可用的设备、手术费用和患者的偏好 [15]。
手术刀方法不需要大量设备，因而是最经济的技术，与其他技术相比愈合速度更快，但在手术过程中和手术后会导致出血，并且以高复色率而闻名 [16]。
另一方面，电外科手术可以控制出血，减少患者的不适感，减少疤痕形成，缩短手术时间。尽管电外科手术有诸多优势，但它需要更熟练的手术者，以避免不必要的软组织和硬组织破坏。放射外科手术是一种先进的电外科手术，利用电磁能去除软组织。放射外科手术会在手术区域产生凝固，从而控制出血，与手术刀和激光治疗相比，它还能提供更快的愈合速度，但完整的治疗需要至少两个疗程，持续两周 [13]。
冷冻手术具有操作简便、不出血、不留疤痕、无需麻醉等优点。然而，冷冻手术可能伴有相当大的肿胀，并且由于冷冻时间过长，可能会发生组织破坏 [13]。激光治疗在牙龈脱色过程中提供可见的干燥无血手术区。虽然它被认为是一种有效可靠的技术，但激光的缺点包括伤口愈合时间长、组织热损伤和成本高 [15,17]。
使用苯酚和酒精进行化学剥皮被认为是一种有害的方法，可能导致软组织坏死和疼痛。抗坏血酸已与皮肤笔一起局部使用，并在牙龈脱色方面取得了令人鼓舞的效果。这种技术应由熟练的临床医生使用，以避免组织破坏和牙龈萎缩[18]。
色素沉着的牙龈组织可以用无色素的游离牙龈自体移植来替代。这种侵入性技术的主要缺点是需要第二个手术部位、增加患者的不适感以及组织颜色不匹配。相反，脱细胞真皮基质同种异体移植的侵入性较小，并且通过消除或减少牙龈色素沉着，可以更有效地提供美观的牙龈组织。然而，它被认为比其他手术脱色技术更具侵入性 [17]。
牙钻磨削技术是针对牙龈脱色而开发的手术技术之一。它相对安全、简单，价格实惠，且在诊所就诊时间短。该技术仅需磨石和气动手机，每个牙科诊所都有这些设备 [19]。
根据作者的文献检索，报道的与牙龈脱色手术相关的并发症包括术后疼痛、酸痛、出血和组织损伤或坏死，但尚未报道与牙龈脱色有关的 SE 发展。
第一个有记录的牙科 SE 是 100 多年前 Turnbull 在拔除双尖牙后发生的 [20]。尽管牙科 SE 被认为是一种罕见疾病，但最近的系统回顾显示牙科 SE 的发生率显著增加 [1]。
SE 的病因可与患者相关，也可由医源性引起。SE 可由患者在牙科手术后咳嗽、用力擤气、吸烟或呕吐引起 [2]。文献中报道的最常见医源性因素是使用气动牙科手机 [1,2,21]。Joneset al. 在其系统综述中报告称，51.1% 的 SE 病例是由使用气动牙科手机引起的，其中 62% 的病例发生在手术拔牙后，28% 发生在修复手术（如修复或牙冠准备）后，10% 发生在非手术根管治疗后。据报道，使用空气注射器、空气抛光/预防系统和牙科激光可诱发 SE [1,22,23,24,25,26]。此外，已报告与气管插管和正压通气有关的 SE 病例 [1,2]。在本例中，SE 的发生是由于使用了气动手机，尽管空气进入筋膜平面的途径尚不确定。据推测，强力空气要么通过正常深度的龈沟进入，要么通过牙槽粘膜的小裂口进入。总体而言，60% 的 SE 发生在下颌骨牙科手术期间或之后，尤其是后段。解释与该区域的解剖结构有关，该区域可能为强力空气进入和通过解剖组织扩散提供了更容易的路径 [1]。
使用高速手机时，空气可能会强行进入面部和颈部的筋膜空间。如果强行空气局限于面部，则可能导致面部气肿；如果强行空气扩散到颈部，则可能导致颈面部气肿；如果强行空气下降到胸部或腹部，则可能导致纵隔、胸膜或腹膜气肿 [27]。加压空气可能会通过根管系统、龈沟强行进入软组织，尤其是在牙周探查深度较深或组织撕裂的患者中 [23,28,29]。
本病例中，患者的牙周探诊深度为 1-2 毫米，牙龈组织正常，因此龈沟不太可能是空气进入的点。但右侧第一前磨牙近中的牙槽黏膜发生的软组织裂伤被认为是压缩空气进入筋膜间隙的点。一旦空气穿透软组织，它就会切开筋膜并进入下颌下间隙，而下颌下间隙与咽侧间隙直接相通。然后空气进入咽后间隙并聚集在筋膜与锁骨附着处。
Goodnight 等人指出，治疗 SE 最重要的直接步骤是正确诊断 [4]。临床上，SE 表现为快速发作的软组织肿胀，触诊受累组织时伴有摩擦音，没有明显的压痛、红斑或淋巴结受累 [1,4,29]。可能出现发声困难、吞咽困难和呼吸困难 [1]。由于受累组织紧张，SE 可能伴有疼痛 [24]。也可

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元