采用剂量递增法成功给药西妥昔单抗：病例报告
抽象的
西妥昔单抗用于治疗头颈部鳞状细胞癌和转移性结直肠癌，可引起严重的输液反应。
我们报告了一位 87 岁的东亚女性，她患有 IV 期回盲印戒细胞癌，尽管接受过预先治疗，但她对西妥昔单抗仍出现严重的过敏反应。采用剂量递增法，包括每周增加剂量，进行全面的预先治疗和密切监测，成功减少了过敏反应并实现了安全给药。
这种方法为对西妥昔单抗过敏的患者提供了一种可行的替代方案，值得进一步研究以优化个性化治疗。
介绍
西妥昔单抗是一种单克隆抗体，主要用于治疗头颈部鳞状细胞癌和 RAS 野生型转移性结直肠癌 [1,2]。作为一种靶向治疗，西妥昔单抗通过与表皮生长因子受体 (EGFR) 结合，抑制癌细胞的生长和扩散 [3]。然而，西妥昔单抗的输注反应已成为临床实践中的一个重大问题，限制了其使用 [4]。这些反应通常表现为过敏反应，包括皮疹、瘙痒和呼吸困难，甚至可能导致过敏性休克 [5,6]。此类反应不仅影响患者的治疗体验，还可能导致治疗中断，从而影响疗效 [7]。
病例介绍
患者为87岁东亚女性，有原发性高血压病史，无特应性或药物过敏史，无癌症家族史。2年前，她出现反复腹痛和血便。计算机断层扫描（CT）扫描提示回盲部壁增厚和部分肠梗阻。2022年8月7日，她接受了腹腔镜探查，发现回盲部有肿瘤，并有腹膜、右膈肌和膀胱-阴道界面植入物。进行了姑息性右半结肠切除术和腹膜结节切除术。术后病理证实为印戒细胞癌pT4bN2M1。基因检测显示MSI-H、BRAF p.V600E突变、TMB 40.84muts/Mb、PD-L1 TPS < 1%和CPS < 1。
由于她年事已高，且被诊断为 IV 期回盲部印戒细胞癌，且 MSI-H，因此医生建议她进行单药免疫治疗。她于 2022 年 9 月 6 日开始接受第一轮派姆单抗治疗，并于 2024 年 3 月 12 日完成 12 轮治疗，最佳反应为部分缓解 (PR)。在治疗期间，她出现了免疫相关性甲状腺炎、继发性肾上腺功能不全、免疫相关性皮炎和免疫相关性气管炎，并接受了适当的对症治疗。
2024年3月患者病情进展，出现阴道出血，给予姑息放疗，全身治疗由帕博利珠单抗改为西妥昔单抗联合维莫非尼，但西妥昔单抗第一周期治疗期间患者出现严重过敏反应，表现为面部红斑、咳嗽、急性呼吸窘迫，第二周期治疗前患者仍出现类似过敏症状。
通过以上治疗，患者阴道出血明显改善，癌胚抗原（CEA）水平明显下降，提示目前治疗方案有效的可能性很大。但患者出现了严重的过敏反应，为3级。根据指南，应停用西妥昔单抗或改用同类药物。遗憾的是，帕尼单抗在中国尚未上市，且存在输液反应风险。因此，对于该患者，目前尚无更好或更安全的治疗选择。
在参考多篇文献报道[8,9,10]的基础上，临床团队决定在第三周期采用剂量递增的方法（详见表1）。在获得患者具体的知情同意后，2024年5月17日，患者开始每周给予450 mg（250 mg/m2）西妥昔单抗，分三袋：袋1：9 mg（2%）溶于250 ml生理盐水，袋2：58.5 mg（13%）溶于250 ml生理盐水，袋3：382.5 mg（85%）溶于250 ml生理盐水。剂量递增方式如下：给药前2天和给药当天，患者每日口服一次对乙酰氨基酚300 mg和孟鲁司特10 mg，以及手术当天；输注前 30 分钟，患者静脉注射地塞米松 (15 mg) 和氯苯那敏 (10 mg)，此外还静脉注射西咪替丁 (0.3 g) 和昂丹司琼 (8 mg)。第 1 袋以 80 ml 每小时输注 15 分钟，然后每 15 分钟增加至 120 ml 每小时、260 ml 每小时和 540 ml 每小时，如果没有出现不良反应。第 2 袋的递增速度与第 1 袋相同。第 3 袋以 80 ml 每小时输注 15 分钟，然后增加至 115 ml 每小时输注 2 小时（如果可以耐受）。输注过程通过 ECG（心电图）监测和急救药物密切监测。前两个袋输注均未出现任何不良反应。输注第 3 袋时，患者出现轻度咳嗽及局部喘息，给予氧气雾化吸入沙丁胺醇 (5 mg) 治疗，未停止西妥昔单抗输注，病情稳定后，输注顺利完成。
我们重复该方案进行第四和第五个周期，总共耗时 5 个小时，除了短暂性高血压外没有其他显著不良反应，且无需干预即可缓解。
讨论
西妥昔单抗是一种重要的抗EGFR单克隆抗体，在治疗晚期结直肠癌等疾病方面显示出显著的疗效。然而，输注反应，尤其是严重的输注反应（高达3%），大大限制了其临床应用[7]。我们回顾了相关文献，并介绍了我们优化的药物输注方案。
首先，我们回顾了几项相关研究来指导我们的方法。Jerathet al. [10] 首创了一种针对晚期乳腺癌的剂量递增方案，通过将剂量分成五袋并按十倍浓度增加的方式成功地给药。Saifet al. [11] 探索了对帕尼单抗过敏的患者使用西妥昔单抗的情况，采用五种不同的输注速率来确保安全给药。相比之下，Honget al. [12] 使用单个袋子进行了剂量递增。我们的主要参考文献是 García-Menayaet al. [8]，他们描述了一种十步输注法。在他们的工作基础上，我们进一步优化了剂量以提高安全性和有效性。所有病例都涉及预处理方案以减轻过敏反应，最终没有过敏反应或只有轻微的过敏反应。
在我们的案例中，患者是一位年长的个体，治疗方案有限。对于 BRAFV600E 突变的晚期结直肠癌，最佳疗法是 BRAF V600E 抑制剂和抗 EGFR 疗法的联合治疗。虽然患者最初从这种治疗中受益，但随后她出现了严重的过敏反应（3 级）。鉴于中国没有替代药物，药物脱敏被认为是一种可行的选择。在先前研究的基础上，我们调整了脱敏方案，以提高其临床可行性。
为确保西妥昔单抗的安全使用，我们建议在开始治疗前对患者的药物和食物过敏史以及任何自身免疫性疾病进行全面评估。在设备齐全的医疗中心，建议进行治疗前药物皮肤测试 [13] 或测量特定的免疫球蛋白 E (IgE) 水平，例如半乳糖-α-1,3-半乳糖 (α-Gal) 的水平 [14]。如果皮肤测试或 IgE 水平

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