患有难治性抑郁症的孕妇接受长时间经颅磁刺激：病例报告
抽象的
围产期抑郁症是美国一种严重且普遍的疾病。近 85% 的围产期抑郁症患者未接受治疗，导致大量发病率和死亡率。迫切需要开发和推进安全有效的围产期抑郁症治疗方法。经颅磁刺激是治疗非孕妇抑郁症的既定干预措施，但在围产期抑郁症方面的研究还不够深入。
一名 33 岁的拉丁裔孕妇出现严重、复发性、难治性抑郁症和自杀意念。患者曾尝试过心理治疗、多种抗抑郁药和情绪稳定剂，并在怀孕前使用锂剂获得缓解。出于对妊娠和胎儿安全的考虑，患者停用锂剂，结果围产期抑郁症逐渐恶化。在妊娠 24 周且再次尝试药物治疗均失败后，开始长期经颅磁刺激疗程。在 9 周内使用两种方案（重复经颅磁刺激和间歇性 θ 爆发刺激）进行了 46 次经颅磁刺激治疗后，她的围产期抑郁症接近缓解，自杀意念也得到解决。产后 6 周未发现任何母亲或胎儿不良事件。
据我们所知，这是首例已发表的患有围产期抑郁症的孕妇病例，该患者接受并耐受了长时间经颅磁刺激疗程，该疗程采用两种不同的方案（重复经颅磁刺激和间歇性 θ 爆发刺激），并获得了显著的临床反应。经颅磁刺激是一种耐受性良好且有效的干预措施，值得进一步研究用于难治性围产期抑郁症。
关键点
围产期抑郁症是一种严重且可能危及生命的疾病，会对产妇和胎儿造成长期不良后果。
虽然抗抑郁药和心理治疗被认为是围产期抑郁症的一线治疗方法，但对难治性围产期抑郁症的疗效有限。
经颅磁刺激具有成为治疗难治性围产期抑郁症的一种有效、耐受性良好的替代疗法的潜力，值得进一步研究。
未来针对难治性围产期抑郁症的经颅磁刺激研究应探索不同的方案，以确定适合该人群的最佳治疗方法。
介绍
抑郁症是影响孕妇和产后人群的最常见和最严重的疾病之一，影响到该人群中超过十分之一的人 [1]。怀孕会导致下丘脑-垂体-肾上腺轴发生变化，从而使抑郁症恶化。有些人对怀孕期间和分娩后的生殖激素水平变化更为敏感，这可能会增加她们患围产期抑郁症 (PND) 的风险 [1]。在美国，50-75% 的 PND 病例未被诊断出来，近 85% 的 PND 患者未接受治疗 [2]。未治疗的 PND 与早产、低出生体重、低阿普伽评分、妊娠相关高血压以及母婴结合受损有关 [3]。此外，根据全国死亡率数据，在美国大约五分之一的妊娠相关死亡与产妇心理健康状况有关 [4]。
及早治疗 PND 可能会降低相关不良后果的风险。美国精神病学协会和美国妇产科医师学会的治疗指南推荐心理治疗作为轻度至中度 PND 的一线治疗，抗抑郁药物作为中度至重度 PND 的一线治疗 [5]。然而，单靠药物很难缓解抑郁症，因为只有 28–33% 的患者在服用治疗剂量 4-6 周后达到缓解 [6]。围产期单相和双相抑郁症的其他增强策略包括第二代抗精神病药物 (SGA)，尽管已知这些药物能穿过血-胎盘屏障，并且很少有研究检查过它们对胎儿的影响 [3,7,8]。情绪稳定剂（例如锂、丙戊酸）被广泛用于治疗和预防急性抑郁发作，但由于在妊娠前三个月可能对胎儿致畸作用，因此在 PND 中使用较少 [9]。为了解决美国母亲心理健康危机，迫切需要更多安全有效的治疗方式。
经颅磁刺激 (TMS) 是一种非侵入性、耐受性良好的治疗方法，已获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准，用于治疗难治性抑郁症，该方法利用磁场改变脑神经细胞的兴奋性 [11]。TMS 是一种侵入性较小的替代电休克疗法 (ECT)，后者是治疗难治性抑郁症的金标准，并且有可能成为治疗难治性 PND 的有效安全治疗选择。重复 TMS (rTMS) 在门诊进行，每次治疗持续 15-20 分钟。一种新型的 TMS——间歇性 θ 爆发刺激 (iTBS) 于 2021 年获得 FDA 批准，并已投入临床实践 [12]。在针对非孕妇个体的临床试验中，iTBS 不劣于 rTMS。此外，由于时间模式更高效（总传送时间 < 5 分钟），iTBS 可以在比 rTMS 更短的时间内传送 [13]。两种 TMS 方案均已在临床上用于治疗难治性单相抑郁症和双相抑郁症 [14]。
虽然 TMS 在治疗非妊娠个体抑郁症方面非常有效，但其在妊娠期间的疗效和安全性尚未明确。最近一项关于 TMS 在 PND 中安全性的审查包括 10 份病例报告和 1 份 RCT，共计 67 例妊娠个体，这些个体在 1999 年至 2020 年期间接受了不同的 TMS 方案治疗。在审查的 67 个病例中，只有 5 例使用了 iTBS。这些研究未报告有临床意义的母体或胎儿副作用 [15]。迄今为止唯一一项 RCT 的数据表明，TMS 是治疗妊娠个体抑郁症的有效安全干预措施 [16]。平均而言，孕妇接受了 20 次 TMS 治疗。总体而言，这些初步证据表明 rTMS 可能是一种安全有效的 PND 治疗方法，但关于 iTBS 在该人群中应用的证据仍然很少。
我们的患者是一名 33 岁的初产妇，拉丁裔女性，孕 24 周时出现症状，自怀孕开始以来抑郁和自杀意念 (SI) 不断恶化。患者有抑郁症家族史（母亲和兄弟姐妹）和躁郁症（姨妈）。患者否认有任何虐待史，包括身体、情感或性虐待。在大学期间第二次抑郁发作期间，她最初被诊断为重度抑郁症。她每天服用 20 毫克西酞普兰，但没有临床反应，由于焦虑、激活和失眠的副作用，无法耐受 40 毫克剂量。随后，她接受了多种抗抑郁药物治疗，包括文拉法辛、度洛西汀和安非他酮，但没有临床反应。她抑郁发作的主要特征包括功能障碍、疲劳、快感缺乏、嗜睡和被动 SI。 20 多岁时，她因严重抑郁症住院。根据以往的选择性血清素再摄取抑制剂 (SSRI) 诱发的激活和失眠，她当时被诊断患有躁郁症。
在怀孕前的两年里，她每天服用 150 毫克拉莫三嗪和 450 毫克锂。她发现服用锂稳定了她的情绪并在很大程度上预防了严重的抑郁发作，尽管在秋冬季节开始时，她仍然会经历情绪恶化的时期。她否认出现过轻躁狂或躁狂症状。在准备怀孕时，由于担心 Ebstein 异常（一种与妊娠期间使用锂有关的罕见先天性心脏病），她停用了锂。拉莫三嗪继续使用。在怀孕的前 2 个月，抑郁症状持续恶化。在妊娠初期，她曾短暂尝试服用舍曲林 50 毫克/天，但最终因烦躁、烦躁不安和担心胎儿接触药物的风险而停药。当拉莫三嗪滴定至每天 300 毫克时，她出现了无法忍受的认知副作用。
当她进入妊娠中期时，她的情绪明显下降。她承认悲伤情绪加剧、嗜睡、哭闹次数增加、难以集中注意力和完成日常任务。她报告了更频繁的 SI，并短暂地考虑服用防冻剂的计划，尽管她否认有任何打算将这些想法付诸行动。她没有躁狂或精神病症状。在妊娠中期使用 SGA 增强或重新开始服用锂是潜在的治疗选择。然而，由于担心潜在的胎儿不良影响，她拒绝了这些选择。由于抑郁症的严重程度、持续的自杀倾向以及对口服精神药物对胎儿副作用的担忧，她被转诊到难治性抑郁症诊所进行进一步评估。
患者完成了全面的咨询，包括详细的精神病史、精神病系统评估、体格检查、精神状态检查、病史、家族史和社会史。孕龄 24 周时自评抑郁症状快速清单 (QIDS-SR) 评分为 17，提示有重度抑郁症。
患者的表现和 QIDS-SR 评分符合抑郁发作。根据多次抗抑郁药治疗失败的病史以及缺乏明显的躁狂或轻躁狂发作，我们的初步诊断是难治性单相抑郁症，但由于她过去对 SSRI 有反应，因此不能排除双相情感障碍。
根据她的抑郁症严重程度、持续的被动性 SI、对一线治疗 (SSRI) 和心理治疗的有限反应以及由于担心胎儿不良副作用而希望避免使用其他指示性精神药物，她被认为是 TMS 的候选人。在彻底讨论风险和益处后，她同意继续接受 TMS 治疗。
在完成咨询团队对 TMS 的安全性筛查评估后，她被批准接受 TMS 治疗。在第一次 TMS 就诊时，通过向左运动皮质施加单个 TMS 脉冲并记录在五次试验中的三次中引起右手拇指或手指可见运动的最低刺激强度（幅度）来测量静息运动阈值 (RMT)。RMT 是机器最大输出的 50%。为了确定左背外侧前额皮质 (DLPFC) 刺激目标，使用 10-20 系统和在线计算器工具 (clinicalresearcher.org) 确定调整后的 Beam F3 位置。使用了 MagVenture R30 刺激器和 cool-B65 线圈。所有刺激的治疗强度均为 60%（1.2× RMT）。在治疗过程中每周获得 QIDS-SR 评分以确定反应（表 1）。
初始刺激方案采用间歇性 θ 爆发刺激 (iTBS；三个脉冲的爆发，间隔 20 毫秒，以 5 Hz 的频率传送 2 秒的序列，序列间间隔 8 秒，每个疗程 600 次脉冲)。患者在 47 天内接受了一系列 29 次每日 iTBS 治疗，包括外出度假期间的 9 天暂停。治疗耐受性良好，报告称刺激部位头皮仅有轻微不适。她报告称，iTBS 没有导致情绪发生重大变化，但报告称在初始治疗阶段感觉“轻松了一些”，SI 频率较低。
尽管最初有所改善，但患者的反应在第 3 至第 6 周之间每天总共 29 次 iTBS 治疗后趋于稳定，没有进一步改善。基于诊断的不确定性和常规高频 rTMS 在双相抑郁症中的新疗效数据 [17,18]，该方案切换为常规高频 rTMS（10 Hz，4 秒序列，11 秒序列间间隔，3000 次脉冲/疗程），同一 DLPFC 目标。在使用新方案进行 7 次每日治疗后，她和她的家人注意到情绪和精力显着改善。由于积极的临床反应和良好的治疗耐受性，10 Hz 刺激方案扩展至 4000 次脉冲/疗程。在 TMS 治疗系列的第 9 周和额外进行 10 次每日治疗后，她报告情绪、精力、兴趣和 SI 持续改善。她的 QIDS 第 12 项得分为 0，表示“我没有想到死亡或自杀”。她的食欲和睡
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