脾切除术后白细胞增多和血小板增多：预期发现、感染或其他情况：病例报告
抽象的
钝性创伤患者在脾切除术后经常会出现白细胞增多和血小板增多，使术后感染的识别变得复杂。虽然血小板计数与白细胞比率有助于诊断，以辨别预期的实验室变化和感染，但白血病等诊断常常被忽视。
一名 53 岁的西班牙裔男性在腹部遭到袭击和多次击打 4 天后出现腹痛、恶心、心动过速和局灶性腹膜炎。初始白细胞计数为 38.4 × 109/L，血小板计数为 691 × 109/L，脂肪酶为 55 U/L。腹部/盆腔计算机断层扫描显示血肿包裹远端胰腺并与胃和结肠相邻。紧急剖腹手术显示胰腺几乎被切断，结肠血管被切断，需要进行远端胰腺切除术、脾切除术和结肠切除术及原发吻合术。术后，患者白细胞增多、血小板增多、中性粒细胞分叶增多、嗜酸性粒细胞增多和嗜碱性粒细胞增多持续升高（峰值分别为 70、2293、64、1.1 和 1.2 × 109/L）。尽管进行了脓毒症检查，包括重复计算机断层扫描，但仍未发现感染源。血液科/肿瘤科会诊以了解血液病因，并进行了基因检测和骨髓活检。根据基因检测，包括聚合酶链反应和荧光原位杂交分析，确诊为断点簇-Abelson 基因阳性慢性粒细胞白血病，证实了费城染色体的存在。骨髓活检提示慢性期。患者接受羟基脲治疗，并转为伊马替尼治疗。
脾切除术后血栓形成是一种常见的并发症，血小板计数与白细胞计数之比 < 20 表明病因是感染性的。白细胞计数显著升高（> 50 × 109/L）和血栓形成（> 2000 × 109/L）可能意味着更不祥的疾病，包括慢性粒细胞白血病，尤其是当粒细胞计数升高时。慢性粒细胞白血病的检查包括外周涂片、骨髓穿刺和费城染色体测定。脾切除术后 14 天内仍需接种疫苗；然而，必须考虑癌症治疗的免疫时机。酪氨酸激酶抑制剂是一线治疗方法，羟基脲预处理对细胞减灭的益处仍在研究中。此外，酪氨酸激酶抑制剂与胃肠道穿孔和伤口愈合障碍有关，因此需要对接受新肠吻合术的患者给予高度重视。
背景
脾脏是钝性腹部创伤中最容易受伤的器官之一 [1]。虽然非手术观察是标准做法，但大约 10-15% 的病例需要进行脾切除术 [2]。常见的术后并发症包括血肿、胰漏和感染 [3]。与未进行脾切除术的创伤患者相比，进行脾切除术的剖腹手术的患者更容易发生感染并发症 [4]。然而，脾切除术后患者通常表现出白细胞增多和血小板增多的生理反应，引起对感染等并发症的担忧。具体而言，术后第 5 天 (POD) 白细胞计数 (WBC) 大于 15 × 109/L 或血小板计数 (PC)：WBC 比率 < 20 是创伤后脾切除术后脓毒症的可靠预测指标 [5,6]。
虽然发烧和白细胞增多是感染的主要指标，但由于手术后的生理反应，这些症状在脾切除术后可能会产生误导 [4,6]。慢性粒细胞白血病 (CML) 等血液系统恶性肿瘤的鉴别诊断进一步加剧了这种复杂性。CML 的发病机制与一种特定的遗传异常有关：9 号和 22 号染色体易位，导致费城染色体的出现。这种易位使 9 号染色体上的 Abelson (ABL) 基因与 22 号染色体上的断点簇区域 (BCR) 基因融合，形成致癌的 BCR-ABL 融合基因 [7,8]。CML 的表现包括外周血中白细胞明显增多、未成熟粒细胞增多、嗜碱性粒细胞增多和嗜酸性粒细胞增多 [7,8]。尽管慢性粒细胞白血病是第一种与明显染色体异常有关的癌症，但由于其慢性无症状期较长，诊断慢性粒细胞白血病仍然具有挑战性。这一阶段可能会掩盖疾病的存在，直到出现严重的血液学异常或临床症状，这使得早期发现和诊断具有挑战性 [7]。对于脾切除术后患者，典型的生理性白细胞增多和血小板增多可能会掩盖或模仿慢性粒细胞白血病的血液学特征，因此需要高度怀疑和彻底的诊断评估，以区分正常的术后反应和潜在的恶性肿瘤。
在本病例报告中，我们讨论了在脾切除术后持续性白细胞增多和血小板增多的情况下对慢性粒细胞白血病的诊断。鉴于这些实验室检查结果可能表明患有白血病，医生必须保持高度怀疑，才能准确诊断这种相对罕见的疾病，尤其是在创伤人群中。
病例介绍
一名 53 岁的西班牙裔男性囚犯在腹部遭受多次打击 4 天后，因腹痛加剧、恶心、呕吐、心动过速和局灶性腹膜炎（上腹部压痛伴反跳痛和肌卫）而从监狱出院。初始白细胞为 38.4 × 109/L，PC 为 691 × 109/L，脂肪酶为 55 U/L。他既往病史包括高血压和胰腺炎，但没有相关家族史。来医院之前，他感到疲劳、容易瘀伤、自发性鼻出血和不明原因的腹痛，持续了 2 个月。腹部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示血肿包裹远端胰腺，与胃和结肠相邻，并有少量腹膜积血（图 1）。考虑到肠道损伤，患者被紧急送往医院进行探查性剖腹手术。手术中发现远端胰腺几乎被切断，结肠血管被切断，因此需要进行远端胰腺切除术、脾切除术和结肠切除术及一期吻合术。脾脏重 220 g，大小为 11 cm × 8 cm × 5 cm。
图 1
A腹部计算机断层扫描显示 10.3 厘米 × 6.5 厘米 × 10.0 厘米的血肿部分包裹胰尾，使胃向前和向内移位。B冠状血肿可视化
术后，由于肠道损伤延迟就诊，开始使用哌拉西林/他唑巴坦。尽管接受了这种治疗，他的白细胞增多、血小板增多、中性粒细胞分叶增多、嗜酸性粒细胞增多和嗜碱性粒细胞增多仍然持续升高。白细胞增多在 POD-9 时达到峰值 69.6 × 109/L，血小板增多在 POD-12 时达到峰值 2293 × 109/L。继续使用抗生素，并添加阿司匹林以治疗明显的血小板增多。尽管进行了败血症检查，包括重复 CT 扫描和口服和静脉造影剂，但未发现感染源或造影剂泄漏。他的降钙素原一直很低（0.11-0.13 ng/mL）。
由于担心血液病因，因此咨询了血液科/肿瘤科。外周血涂片显示严重的白细胞增多和血小板增多，但没有循环原始细胞。后续检查包括对 Janus 激酶 2 (JAK2)、钙网蛋白 (CALR) 和骨髓增生性白血病病毒致癌基因 (MPL) 的分子检测，结果均为阴性。BCR-ABL 的聚合酶链反应 (PCR) 呈阳性。随后的骨髓活检显示骨髓细胞略有增多 (70%)，有三系造血的证据、轻度髓系增生、轻度巨核细胞增生和 BCR/ABL+ 融合的分子证据，符合 CML 慢性期。BCR-ABL1 定量分析报告的国际量表 (IS) 值为 24.6235%。通过逆转录定量聚合酶链反应 (RT-qPCR) 检测 e14a2 (p210) 转录本，确认 BCR-ABL 阳性。荧光原位杂交 (FISH) 分析在 91.5% 的受检细胞核中检测到 BCR-ABL1 融合，证实存在 t(9;22) 易位（费城染色体）。流式细胞术显示原始细胞未增加（< 1%）。通过免疫组织化学，估计 CD34 阳性原始细胞占所有细胞的 1%。患者的 Sokal 评分为 0.8，属于中等类别。同样，EUTOS 长期生存 (ELTS) 评分为 1.6，也表明属于中等类别。
初始治疗包括羟基脲，逐渐转为伊马替尼（每日 400 毫克）。传染病专家建议脾切除术后接种疫苗，包括 Prevnar 20、HiB、MenB（2 剂，间隔至少 1 个月）和 Menveo 2 剂（每剂间隔至少 2 个月），同时使用预防性阿奇霉素，直至完成疫苗系列。开始 CML 治疗后，患者的住院病程因腹腔内积液而进一步复杂化，需要通过头孢吡肟、甲硝唑和米卡芬净进行药物治疗，以及通过介入放射学进行直接引流。随后，他出院到外部医疗机构，白细胞计数为 11.6×109/L，血小板计数为 932×109/L。
在门诊随访中，患者在继续服用伊马替尼的同时，通过饮食和规律排便表现出适当的恢复。一年后，他继续每天接受伊马替尼治疗。他报告说他恢复得很好，没有出现任何不良反应。
讨论
可以进一步分析 PC 和 WBC 计数，以对脾切除术后血液系统疾病进行鉴别诊断。75% 的患者会出现反应性血小板增多症，这是脾脏在血小板滞留和清除中的作用所致 [5]。同样，短暂性白细胞增多症通常被夸大。PC:WBC 可帮助诊断，以区分预期的实验室改变和感染。具体而言，PC:WBC < 20 表示感染性病因，这是基于血小板增多症是脾切除术后预期的生理反应这一前提，而血小板减少症通常是通过增加血小板粘附性和消耗来对广泛感染的反应 [4,5,9]。先前的回顾性研究发现，损伤严重程度评分 > 16、WBC 15 × 109/L 和 PC:WBC < 20 的组合对脾切除术后创伤患者脓毒症的预测准确率为 96% [3,9]。然而，显著的白细胞增多 (> 50 × 109/L) 和血小板增多 (> 2000 × 109/L)，尤其是伴有粒细胞计数增高时，可能意味着更多的问题 [6]。
早期发现仍是慢性粒细胞白血病管理中的一大难题，50% 的病例是通过常规实验室检测偶然诊断出来的 [7]。尽管慢性粒细胞白血病症状可能不明显，但高达 75% 的病例会出现脾肿大，这可能会增加钝性腹部创伤时脾脏损伤的易感性 [7,10]。标准检查包括外周涂片、通过 FISH 或 PCR 确定 BCR-ABL 以及骨髓穿刺。外周涂片可能有助于区分白细胞增多的肿瘤病因和类白血病反应。在慢性粒细胞白血病中，白细胞分化显示粒细胞谱系的所有细胞，包括嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、可能的原始细胞和早期前体中性粒细胞。在类白血病反应中，主要可见成熟中性粒细胞，分化略有“左移”。此外，在中性粒细胞中，可能会看到毒性颗粒或杜尔氏体的证据。最后，白细胞碱性磷酸酶 (LAP) 是一种细胞化学染色，可区分 CML 中出现的异常中性粒细胞与反应过程中的正常中性粒细胞，从而产生另一种称为 LAP 评分的区分工具。骨髓分析对于分期至关重要，因为原始细胞或嗜碱性粒细胞的流行程度可区分慢性 (CP)、加速期和急变期 [11]。确定从最常见且预后较好的 CP 阶段进展到更晚期阶段对于预后和治疗调整至关重要，尽管临床界限仍然不明确 [11]。
BCR–ABL癌基因的鉴定使得通过酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 进行靶向治疗成为可能，TKI 最终可阻断细胞增殖 [12]。TKI 通过提高总体生存率彻底改变了 CML 的自然史，使患者的预期寿命几乎与一般人群相同 [7,12]。羟基脲可降低白细胞计数，可用于急性期降低大多数白血病（包括怀疑但未确诊的 CML）的白细胞增多症或血小板增多症 [10]。实践中，一旦确认存在费城染色体并开始使用 TKI，便会停用羟基脲 [10]。伊马替尼是第一代 TKI，在 12 个月时显示出 65-70% 的完全细胞源性缓解概率，并可显著减轻较长时间内的疾病负担 [13]。第二代 TKI（如尼洛替尼和达沙替尼）比伊马替尼起效更快、疗效更强，但它们对长期生存的影响仍有待评估。目前，美国处方趋势偏向伊马替尼，近 60% 的病例使用伊马替尼 [12,14]。
脾切除术后单独出现血栓形成是一个独特的挑战。脾切除术与静脉血栓栓塞之间的联系仍存在争议，但血栓形成，尤其是当 PC 超过 600 × 109/L 时，可能会增加血栓并发症的风险 [15]。因此，一线治疗包括抗血小板药物。在伴有动脉或静脉血栓形成证据的极度血栓形成情况下，羟基脲或阿那格雷因其细胞减灭作用而被建议使用 [16,17]。因此，如果在 CML 环境中出现血栓形成，在开始使用 TKI 之前使用桥接羟基脲可能具有足够的治疗效果，除非需要开始使用特定的抗血小板药物。
虽然直接靶向 TKI 已被证明具有优势，但这些药物并非没有风险。TKI 与脱靶效应有关，包括出血、胃肠道穿孔、瘘管形成和组织愈合受损 [18,19]。因此，外科医生必

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元