良性颅外脑膜瘤肺转移1例及文献复习
抽象的
脑膜瘤是常见的中枢神经系统肿瘤，多发生于颅内，很少发生于颅外，且良性脑膜瘤很少发生转移。
本文报道一例 55 岁中国男性患者，其原发性世界卫生组织 1 级脑膜瘤源自颞骨岩尖，并伴有肺转移。患者接受两次不完全原发肿瘤切除后接受放射治疗，目前病情稳定。
本病例报告重点介绍了世界卫生组织 1 级良性脑膜瘤发生肺转移的罕见案例，该病例源自颅外部位。本病例报告还阐明了放射治疗在治疗脑膜瘤患者中的重要作用。此外，本病例报告还回顾了相关文献，以期为该疾病的诊断和治疗提供参考。
介绍
脑膜瘤是最常见的中枢神经系统肿瘤，占整体肿瘤的 36.4%。大多数脑膜瘤是良性的[世界卫生组织 (WHO) 1 级] [1]。脑膜瘤转移很少见，发生率不到 0.1% [2]。转移可通过脑脊液播散、血源性播散或淋巴传播发生，大多数转移性病例来自侵袭性 WHO 2 级或 3 级脑膜瘤。1 级脑膜瘤转移极为罕见。脑膜瘤主要发生在颅内，颅外脑膜瘤占病例的不到 2% [3]。在此，我们报告了一例罕见病例，患者患有位于颅外颞骨岩尖的 WHO 1 级脑膜瘤，并伴有肺转移性病变。患者手术切除原发病灶后出现肿瘤复发，再次手术切除，术后对残留病灶及瘤床区域进行放射治疗，后续定期随访提示原发病灶稳定，肺转移灶进展缓慢。
病例报告
患者为55岁男性，右耳听力下降2个月，伴有耳痛、耳漏、眩晕等症状。体格检查发现患者味觉消失，舌部右侧麻木。2019年9月17日，头部增强磁共振成像（MRI）检查（图1）显示右侧岩骨及颈静脉孔区有一不规则强化病灶，大小约为19 × 35 × 26 mm，右内听道内呈线性强化。患者有高血压、糖尿病病史，无相关家族病史。2019年9月27日，患者接受乳突切除术，切除颈静脉孔区肿块。肿瘤位于颈静脉孔区，侵犯中耳腔，与下颅神经粘连紧密，分离困难，有肿瘤组织残留，术后病理检查示肿瘤细胞增生，有轻至中度多形性，偶见有核分裂象。免疫组化结果显示：CD34（-）、CD68（-）、S-100（-）、Vimentin（+）、EMA（+）、ER（-）、PR（部分+）、SSTR2a（部分+）、CK（+）、STAT6（-）、CD163（+）、Desmin（-）、GFAP（-）、Olig-2（-）、E-Cadherin（+）、INI-1（+）、Ki-67（部分阳性5～8%）、P53（少量弱阳性）、H3K27Me3（+）、Bcl-2（-）、EGFR（+）。诊断为脑膜上皮性脑膜瘤，WHO 1级。患者评估时发现肺部结节。胸部计算机断层扫描（CT）扫描显示右中叶外侧节段有一个结节，右胸膜下有多个微小结节，但未得到治疗。
图 1
磁共振成像显示右侧岩骨和颈静脉孔区域有斑块状、不均匀的增强
发病后8个月（2020年5月），患者再次出现右侧耳痛、耳漏，并有少量出血，耳闷、头晕。耳镜检查发现右侧外耳道有肿块。2020年5月增强头部MRI显示一个不规则的结节性病变，大小约为13 mm × 7 mm，沿着内耳道走行。病变在T2加权成像（T2WI）上呈等信号，增强后显示明显均匀强化，提示肿瘤复发（图2a）。肺结节大小和数量均增加（图2b）。活检病理结果为：肺结节由密集排列的椭圆形或短梭形肿瘤细胞组成，有轻度多形性。每十个高倍视野（HPF）可见三个有丝分裂图，并可见薄壁血管和胶原隔膜。免疫组化结果：AE1/AE3（+）、EMA（局部阳性）、Vimentin（+）、CD34（-）、Bcl-2（-）、Stat6（-）、CD99（部分阳性）、S-100（-）、SSTR2（-）、PR（-）、Desmin（-）、SMA（-）、CK19（-）、CK7（-）、P53（8%+）、Ki-67（15%+）。这些表现符合转移性脑膜瘤。
图 2
磁共振成像提示肿瘤复发，内耳道沿线结节阴影在增强后呈现均匀增强（a）；胸部计算机断层扫描显示双肺有多个结节（b）
2020年5月18日，患者接受颈静脉孔区肿瘤手术切除。术中分离肿瘤组织至颈静脉球部时发生大量出血，导致分离停止并切除肿瘤组织。肿瘤被全切除。术后病理显示增生性纤维组织，肿瘤细胞排列成巢状和片状。细胞呈椭圆形至短梭形，异形性轻微，未观察到明确的有丝分裂图。部分组织压缩变形明显。免疫组化结果：AE1/AE3(+)、EMA (局灶性阳性)、Vimentin (局灶性阳性)、SSTR2(-)、PR(-)、S-100(-) 和 Ki-67 (10%+)。结果导致脑膜瘤的诊断。程序性死亡1配体1（PD-L1）肿瘤比例评分（TPS）为1%。PD-L1综合阳性评分（CPS）为5。基因检测表明乳腺癌相关蛋白1（BAP1）存在突变，而TERT、CDKN2A或CDKN2B未检测到突变。
2020年7月13日至8月21日患者接受术后放疗，临床靶区（CTV）包括术后瘤床及残留肿瘤病灶，考虑摆位误差及其他系统误差，增加3 mm边缘形成计划靶区（PTV），如图3所示。患者接受6MV X射线照射，采用容积调强弧形治疗（VMAT）技术，PTV照射剂量为60 Gy，分30次。放疗过程中无明显不良反应，未对肺转移病灶进行任何处理。
图 3
放射治疗计划
患者常规随访至2023年9月，颞骨岩部顶端脑膜瘤病变保持稳定（图4a），双肺结节缓慢增大（图4b），患者继续接受常规监测，未接受任何特殊干预。
图 4
磁共振成像显示颞骨岩部顶端稳定病变（a）；胸部计算机断层扫描成像显示双侧肺内多个结节，且结节增大（b）
讨论
脑膜瘤是中枢神经系统常见的原发性肿瘤，约占 36.4%，大多数为良性肿瘤 [1]。脑膜瘤起源于位于硬脑膜内表面的蛛网膜帽细胞，可发生在颅骨内或脊髓硬脑膜表面，偶尔出现在脑室或颅外器官中。脑膜瘤发生的危险因素包括颅脑照射，而其他不太明确的因素包括性别、激素、吸烟、糖尿病、高血压和手机使用 [4]。
目前，世界卫生组织将 15 种亚型的脑膜瘤分为三级恶性肿瘤：1 级、2 级（非典型）和 3 级（间变性）。2004 年至 2010 年间，WHO 1、2 和 3 级脑膜瘤的比例分别为 94.6%、4.2% 和 1.2% [5]。其中，WHO 1 级脑膜瘤为良性，包括九种病理类型：脑膜上皮性、纤维性、移行性、砂粒状、血管瘤性、微囊性、分泌性、富含淋巴浆细胞和化生性脑膜瘤。WHO 2 级脑膜瘤为非典型性、脊索状或透明细胞性，WHO 3 级脑膜瘤为间变性 [6]。无论潜在的亚型如何，都应采用定义非典型性或间变性（即 2 级和 3 级）脑膜瘤的标准。在2021年第5版WHO中枢神经系统肿瘤分类中，WHO 2级脑膜瘤的诊断标准为（满足任何一条标准即可诊断）：（1）连续10个HPF内每个0.16 mm2有4-19个有丝分裂图，（2）明确的脑侵犯（不仅是血管周围播散或脑凹陷而没有软脑膜破口），（3）特定的形态亚型（脊索样或透明细胞），（4）至少满足以下中的三项：细胞增多、具有高N：C比的小细胞、明显的核仁、片状、自发性坏死灶。 WHO 3级脑膜瘤的诊断标准包括（满足任何一条即可诊断）：（1）每10个HPF有20个或以上有丝分裂图，（2）明显的间变性特征（肉瘤性、癌性或黑色素样表现），（3）TERT启动子突变，（4）CDKN2A和/或CDKN2B纯合缺失[7]。WHO 2级和3级脑膜瘤具有一定的侵袭性，且易复发进展，5年复发率分别约为50%和90%，2级脑膜瘤10年总生存率为53%，3级脑膜瘤为0% [8]。
脑膜瘤主要发生在颅内，少数发生在颅外，占不到2%。症状主要与受累部位有关。其中，头皮是最常见的部位，发病率为40.4%，其次是耳朵和颞骨（26%），以及鼻腔（24%）。组织学上，大多数脑膜瘤为脑膜上皮型（77.4%），其次是非典型型（7.5%）、砂粒状（4.1%）和移行型（2.7%）。值得注意的是，几乎所有（95%）耳朵和颞骨的脑膜瘤都是脑膜上皮型[3]。在本病例中，脑膜瘤位于右侧岩尖和颈静脉孔，这是一个不常见的发病部位。病理证实为脑膜上皮脑膜瘤，与耳朵和颞骨区域常见的类型一致。
脑膜瘤很少发生转移，发生率不足0.1% [2]。大多数发生转移的病例被归类为WHO 2级或3级脑膜瘤，转移途径包括脑脊液播散、血源性播散或淋巴移行。1级脑膜瘤很少表现出转移，仅报道了少数个案。Daniel [9]记录了一例WHO 1级脑膜瘤患者发生同步肺转移的病例，而Asioli [10]报道了一例砂粒状脑膜瘤患者，该患者在切除颅内原发病灶12年后出现多发性肺转移。其他转移部位包括肝脏、淋巴结和骨骼，肾脏、甲状腺和肾上腺较少发生。 Delgado-Lopez [11] 报道了一例颅内手术 8 年后发生骨转移的移行性脑膜瘤病例，Cerda-Nicolas [12] 报道了一例纤维脑膜瘤，其多发转移至肺、肝、脾和肾。上述病例都是良性脑膜瘤转移的例子，这种情况很少见。本文讨论了一例 WHO 1 级脑膜瘤肺转移病例，这种情况也相当罕见。在本例中，良性脑膜瘤表现出恶性行为。我们分析了患者的病理结果和基因测序，发现了几个不良的预后因素。Ki-67 标记指数（表明增殖细胞并与神经肿瘤复发风险相关）在患者不同取样组织中分别为 10% 和 15%。Miriamet 等人进行的研究。研究表明，Ki-67 每增加一个百分点，复发风险就会增加 12%。Ki-67 的临界阈值为 4%；Ki-67 水平低于 4% 的脑膜瘤患者的中位复发时间为 4.8 年，而 Ki-67 水平较高的脑膜瘤患者的复发时间更短，为 0.60-0.75 年 [13]。BAP1 突变的存在表明，乳腺癌相关蛋白 1（一种肿瘤抑制基因）通过广泛的基因组畸变（包括跨越整个外显子或更大基因组区域的缺失）失活，并且通常与肿瘤转移和不良预后有关。BAP1 基因突变常见于透明细胞肾癌、肝癌和黑色素瘤。最近的研究还发现横纹肌样脑膜瘤和乳头状脑膜瘤患者存在 BAP1 突变。本文首次报道了良性脑膜瘤中BAP1基因突变的情况[14,15]。总之，患者存在BAP1突变和Ki-67水平升高

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元