经导管主动脉瓣植入术后急性左主冠状动脉闭塞的成功治疗：一例病例报告
抽象的
对于患有严重退行性主动脉瓣狭窄且无法接受常规手术治疗的患者，经导管主动脉瓣植入术是一种成熟、高效的手术方法。
我们报告了一例 74 岁白人男性的病例，该患者在经导管植入球囊扩张式瓣膜假体后出现急性左主干闭塞，随后进行冠状动脉介入治疗并成功再通。
急性冠状动脉闭塞是经导管主动脉瓣植入术的一种罕见的危及生命的并发症，难以预测，需要立即诊断和治疗。
背景
经导管主动脉瓣植入术 (TAVI) 在过去十年中发展迅速，成为大多数重度主动脉瓣狭窄患者的首选治疗方法 [1]。这种治疗方法的广泛使用推动了经导管心脏瓣膜假体和 TAVI 支持设备的进步，从而简化了手术过程、降低了并发症风险并改善了短期和长期结果 [2]。尽管如此，TAVI 手术仍有潜在的严重并发症，其中之一就是冠状动脉口阻塞，这可能是一种致命的、危及生命的并发症，需要紧急诊断和治疗 [3]。我们报告了一例罕见的经股主动脉瓣植入术，该术中并发急性左主干冠状动脉 (LMCA) 闭塞、心脏骤停和血流动力学衰竭，通过立即植入支架成功治疗。
病例介绍
一名 74 岁的白人男性因晚期心力衰竭（纽约心脏协会 IV 级功能分级）、静息时心源性哮喘、双侧胸腔积液、外周水肿和晕厥症状来到我们的心脏内科就诊。伴随疾病包括贫血和既往中风。以下是他的临床病程和干预措施的时间表：
日期/时间
事件/干预
细节
患者背景
初次陈述
74 岁白人男性，患有晚期心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄，左心室射血分数 (LVEF) 为 35%
术前准备
术前诊断
心电图显示左束支传导阻滞；超声心动图证实主动脉瓣严重狭窄。
术前准备
术前评估
CT血管造影显示主动脉瓣和冠状动脉严重钙化。
经导管主动脉瓣置换术
TAVI 程序
主动脉瓣植入成功。
TAVI 术后立即
检测急性冠状动脉闭塞
心电图显示心室颤动；血管造影显示左心室冠状动脉闭塞。
TAVI 术后立即
紧急冠状动脉介入治疗
进行经皮冠状动脉介入治疗；在左心室植入药物洗脱支架。
术后 1 周
后续评估
患者病情稳定；心电图和超声心动图显示功能改善。
术后 1 个月
常规随访
患者报告无心绞痛；超声心动图显示 LVEF 提高至 45%。
术后 6 个月
长期随访
患者无症状，无心脏事件；继续药物治疗。
心电图 (ECG) 显示窦性心律，左心室肥大 (LVH) 伴有慢性复极异常。经胸超声心动图显示重度主动脉瓣狭窄（最大跨瓣梯度 108 mmHg，平均梯度 74 mmHg，主动脉瓣面积 0.6 cm2），中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，肺动脉收缩压升高，左心室射血分数 (LVEF) 为 31%。冠状动脉造影显示两支冠状动脉疾病，右冠状动脉和钝性边缘动脉 1 狭窄。
我们计算出胸外科医师协会 (STS) 风险评分为 6.85%，EuroSCORE II 为 7.73%，经过心脏团队讨论后，他被转诊接受 TAVI。经食管超声心动图显示三尖瓣主动脉瓣钙化，瓣叶上和瓣叶之间有巨大结石。主动脉环大小为 26 毫米，瓦尔萨尔瓦窦为 34 毫米。多层计算机断层扫描 (CT) 显示主动脉环大小为 29.7/25.5 毫米；瓦尔萨尔瓦窦大小为 34.1 毫米；环面积为 579.1 平方毫米；瓣叶巨大、严重钙化；LMCA 高至 16.4 毫米；右冠状动脉 (RCA) 为 17.8 毫米。
下肢动脉（髂股动脉段）CT成像示：右侧髂外动脉无明显狭窄，股总动脉8.3/7.9 mm处无狭窄；左侧髂总动脉迂曲，无明显狭窄，股总动脉8.6/8.6 mm处无狭窄（图1）。
图 1
下肢动脉 CT 成像
根据 CT 数据，我们选择了经股动脉入路。
完成介入冠状动脉血运重建后，实施TAVI手术：全身麻醉下，经右股动脉插入16F鞘管，经右股静脉将临时起搏电极置入右心室，经导丝穿过狭窄的主动脉瓣，在快速心室起搏下用23/40 mm球囊充气，然后迅速置入29 mm Edwards Sapien 3瓣膜（Edwards Lifesciences，加州，美国）（图2a、b）。
图 2
a. 主动脉瓣球囊预扩张。b. 植入 Edwards Sapien 3 瓣膜
瓣膜植入后立即出现心室颤动，多次电击除颤无效。开始胸外按压。进行紧急血管造影，血管造影显示左前中动脉阻塞：心肌梗死血栓溶解 (TIMI) I 型血流在左前降支 (LAD) 和回旋支 (Cx) 中出现；图 3。
图 3
瓣膜植入后 LMCA 阻塞
立即将 6F 4 Judkins 左 (JL) 导引导管置入 LMCA。然后，将软导丝推进阻塞处，并将 4.0/12 毫米药物洗脱支架 (DES) 直接植入 LM（图 4a）。通过使用 4.5/15 毫米球囊进行后扩张来完成该手术。这使 LMCA、LAD 和 Cx 中的 TIMI 3 级血流恢复（图 4b）。
图 4
a. 在 LM 中植入 DES 4,0/12。b. LMCA、LAD 和 Cx 中的 TIMI 3 级血流恢复
复通后恢复窦性心律，迅速获得稳定的血流动力学状态，置入主动脉内球囊泵（IABP），辅助比例1：1，第2天撤除IABP，第3天给予儿茶酚胺。
患者于第 7 天出院，无心力衰竭体征，无心绞痛，接受药物治疗：阿司匹林、氯吡格雷、依普利酮、血管紧张素转换酶 (ACE) 抑制剂、他汀类药物、β 受体阻滞剂、利尿剂和质子泵抑制剂。出院时超声心动图显示心尖轻度运动减退，LVEF 35%，二尖瓣轻度反流，植入主动脉瓣最大跨瓣压差为 12 mm/Hg，平均 5 mm/Hg，无主动脉瓣反流，三尖瓣中度反流，与手术前相比肺动脉收缩压下降。本次手术后的临床病程顺利。总共 6 个月后，患者病情稳定，没有任何不适。
讨论和结论
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）被认为是重度主动脉瓣狭窄患者的主流介入手术，无论是有症状的患者还是无症状但左心室射血分数低于 50% 的患者[4,5]。与低手术风险患者的外科手术相比，TAVI 甚至可降低 1 年内全因死亡和心血管死亡的风险[6]。
尽管据报道 TAVI 比开胸心脏手术创伤性更小，但仍可能发生不同的严重并发症。其中一些并发症由于发生率相对较高（传导障碍、血管并发症、脑血管事件、瓣周反流等），已被广泛描述。冠状动脉阻塞是 TAVI 的一种罕见并发症，发生率不到 1% [7]。2006 年，Webbet 等人 [8] 首次描述了冠状动脉闭塞。在一项大型

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