25 号玻璃体切除术治疗黄斑裂孔后继发急性闭角型青光眼：病例报告
抽象的
虹膜后粘连很少引起玻璃体切除术后继发性闭角型青光眼，主要见于术后炎症程度较高的病例。俯卧位气体填充可因相对性瞳孔阻滞而导致有晶状体眼急性闭角型青光眼。本文报道了一例罕见的人工晶状体眼，在接受25号玻璃体切除术并长期玻璃体气体填充治疗黄斑裂孔后，继发急性闭角型青光眼。
一名 61 岁的日本女性患者，以右侧视力障碍数月为主诉就诊。裂隙灯检查发现双眼深前房和中度核性硬化性白内障。眼轴长度右眼 23.53 mm，左眼 24.05 mm，眼底检查发现右眼全层黄斑裂孔（3 期）。患者同时接受了白内障手术和玻璃体切除术，植入直径 7 mm 的 3 片式单焦点人工晶状体、内界膜剥除和空气填充。术中无并发症。由于黄斑裂孔未闭合，13 天后进行了第二次玻璃体切除术，内界膜倒置瓣和 SF6 气体填充。患者两次手术后均保持俯卧位，第二次手术后6天眼压升高至53 mmHg，右眼诊断为急性闭角型青光眼，虹膜膨胀。行激光周边虹膜切开术，前房加深，眼压恢复正常，黄斑裂孔闭合。
本病例介绍了一种罕见的病例，即在接受 25 号微创睫状体平坦部玻璃体切除术和 SF6 气体填充治疗黄斑裂孔后，在假晶状体眼中发生了继发性急性闭角型青光眼。推测其原因是玻璃体气体向前推囊内人工晶状体导致虹膜后粘连或相对性瞳孔阻塞。如果重复手术但黄斑裂孔仍未闭合，而需要长期面朝下卧位，玻璃体气体滞留时间较长，或者植入了大直径人工晶状体，则应考虑继发性急性闭角型青光眼。即使 25 号睫状体平坦部玻璃体切除术不是为了治疗高侵袭性增生性糖尿病视网膜病变而是为了修复黄斑裂孔，尤其当患者患有假晶状体眼时，情况也是如此。
背景
随着 25 号和 27 号微创玻璃体切除系统 [1] 的出现，联合使用晶状体乳化吸出术和玻璃体视网膜手术已成为治疗玻璃体视网膜疾病的常用方法 [2]。在玻璃体切除术的各种并发症中，据报道术后虹膜后粘连 (PSI) 的发生率为 7-30% [3,4,5,6]。尽管 PSI 很少导致继发性闭角型青光眼，但最近有报道称联合晶状体玻璃体切除术后会出现 PSI [7,8]。然而，大多数病例发生在术后炎症严重的患者中，例如增生性糖尿病视网膜病变 (PDR) 患者 [7,8]。
玻璃体切除术（PPV）结合内界膜剥离和气体填充也是封闭黄斑裂孔（MH）的重要手术方法 [9]。术后，患者通常采取面朝下姿势（FDP），让气泡压迫黄斑裂孔以促进其闭合 [10]；然而，尽管这种姿势非常罕见，但可能会引起术后并发症，例如急性闭角型青光眼（AACG）[11]，这是由于晶状体前部运动导致的相对瞳孔阻塞，尤其是在有晶状体眼中。
本文我们报告了一例罕见的继发性 AACG 病例，该病例发生在人工晶状体眼中，患者在接受 25 号 PPV 和六氟化硫 (SF6) 气体填充治疗 MH 后。AACG 的病因推测为 PSI 或相对性瞳孔阻滞，这是由于玻璃体气体导致囊内 IOL 向前移位所致。
病例介绍
一名 61 岁的日本女性患者来我们诊所就诊，主诉数月来持续出现右侧视力障碍。初次检查时，她的最佳矫正视力为 20/200（右眼）和 20/20（左眼），双眼眼压 (IOP) 均为 15 mmHg（突眼）。裂隙灯检查显示前房较深，Van Herick 分级为 3 级或以上，双眼均有中度核硬化性白内障。眼轴长度为 23.53 mm（右眼）和 24.05 mm（左眼）。
眼部未见炎症。前房检查显示：细胞 (-)、闪辉 (-) 和角质沉淀物 (-)。使用前节光学相干断层扫描 (OCT) 测量的前房深度距离角膜上皮 2.8 毫米（右眼）和 2.77 毫米（左眼），距离角膜内皮 2.25 毫米（右眼）和 2.21 毫米（左眼）。根据裂隙灯和前节 OCT 的结果，两名眼科医生 (ST、SN) 认为没有必要进行房角镜检查。
双眼均未见青光眼视神经症状，眼底检查发现右眼全层 3 期青光眼（图 1A）。患者有椎管狭窄手术史，在骨科门诊接受手术，但无糖尿病、高血压等全身性疾病、全身炎症性疾病或糖尿病视网膜病变病史。
图 1
黄斑裂孔的光学相干断层扫描；A初次来我院就诊时，发现全层黄斑裂孔；B同时进行白内障手术和第一次 25 号玻璃体切除术 (PPV) 后第 5 天，发现玻璃体后脱离，植入 3 片式 7 毫米直径单焦点人工晶状体，剥离内界膜 (ILM) 并填充空气；黄斑裂孔未闭合；C 第二次 25 号玻璃体切除术（采用倒置内界膜瓣和 SF6 气体填充）后共计 2 周，黄斑裂孔闭合
在局部麻醉（0.4% 奥布卡因表面麻醉和 0.75% 罗哌卡因经球麻醉）下，患者同时接受白内障手术和 PPV，采用 25G Constellation 玻璃体切除系统（Alcon Laboratories，TX）和 RESIGHT 广角观测系统（Carl Zeiss Medec AG，Jena，TX）。在手术过程中，诱发玻璃体后脱离并剥离内界膜。然后，植入直径为 7 毫米、度数为 +20.5 D 的 3 片式丙烯酸单焦点人工晶状体（NX-70S，Santen，日本大阪）。随后进行空气填充。手术中无视网膜裂孔，因此无需使用眼内激光仪，手术顺利完成，无并发症。麻醉仅采用局部麻醉，未使用一氧化二氮。
第一次 PPV 后，患者处方盐酸莫西沙星 4 次/天、0.1% 倍他米松 4 次/天、0.1% 溴芬酸 2 次/天、托吡卡胺滴眼液 1 次/天。术后患者 FDP 维持正常。但由于 MH 未闭合（图 1B），术后第 13 天患者接受第二次 PPV，采用内界膜倒置瓣和 SF6 气体填充。术后 FDP 维持正常。第二天早上眼压为 5 mmHg，患者开始使用盐酸莫西沙星 4 次/天、0.1% 倍他米松 4 次/天、0.1% 溴芬酸 2 次/天、托吡卡胺滴眼液 1 次/天。第二次手术后 4 天，人工晶状体眼残余前囊膜没有出现 PSI 迹象。眼压保持在正常范围内 10 mmHg，玻璃体腔内仍有大约 70% 的气体。第二次手术后 6 天，患者主诉右眼眼痛、恶心。未观察到虹膜松动。前房检查显示轻微细胞（±），无闪辉，无角膜沉淀，表明无明显炎症。裂隙灯检查显示人工晶状体眼前房浅，房角闭合（Shaffer 0 级），虹膜膨出，瞳孔阻塞（图 2A）。眼压显著升高，为 53 mmHg。
图 2
眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）；A第二次玻璃体切除术后6天眼前节光学相干断层扫描示房角关闭、虹膜膨胀；B激光虹膜切开术后1天，前房加深
随后患者被诊断为右眼 ACG 并伴有虹膜轰炸。治疗包括全身治疗，包括 15% 甘露醇静脉注射和 250 mg 盐酸乙酰唑胺口服，以及拉坦前列素-噻吗洛尔（LATACHIMO NITTEN®，日天株式会社，日本）、0.1% 布林佐胺（Aiphagan®；千寿制药株式会社，日本）、0.4% 利帕舒地尔（Glanatec®；兴和制药株式会社，日本）和 2% 毛果芸香碱（Sanpilo®；参天制药，日本）的固定组合。但未观察到眼压降低；因此对右眼进行了激光周边虹膜切开术。随后前房加深，次日右侧眼压降至 7 mmHg（图 2B）。此后，眼压维持在正常范围内，MH 关闭（图 1C）。
由于 SF6 气体导致眼底可见度较差，第二次手术后 MH 关闭的确切时间仍不清楚。然而，在第二次手术后 8 天进行的 OCT 上明确证实了 MH 关闭，40% 的 SF6 气体仍然存在。术后 1 个月最佳矫正视力为 20/100（右眼），前房深而稳定，眼压在 15 毫米汞柱的正常范围内。
讨论和结论
在本例中，初次玻璃体切除术、白内障手术和空气填充均未能关闭 MH，2 周后进行了第二次玻璃体切除术并使用 SF6 气体填充，第二次手术后 6 天出现了继发性 AACG，可能是由于重复手术引起的 PSI 或玻璃体气体将大直径 IOL 向前推导致的相对性瞳孔阻塞所致。
人们普遍认为，人工晶状体眼因 IOL 前移而导致相对性瞳孔阻滞的情况很少见。此外，文献中也没有人工晶状体眼发生相对性瞳孔阻滞的病例记录。在本例中，患者人工晶状体眼内植入了直径较大的囊内 IOL。然而，在本例中，由于玻璃体 SF6 气体的存在，囊内 IOL 的前移可能导致相对性瞳孔阻滞。
第二次手术后第 4 天发生 AACG，在发生前共 2 天，裂隙灯检查未发现 PSI。眼压在正常范围内，为 10 mmHg，玻璃体腔内仍有约 70% 的气体。但不能排除在 AACG 前 2 天内可能发生了 PSI。因此，该病例瞳孔阻滞的原因可能是玻璃体气体长时间存在导致大直径囊内 IOL 前移位造成的 PSI 和/或相对性瞳孔阻滞。使用大直径 IOL 也可能是造成相对性瞳孔阻滞的原因之一。
FDP 可诱发晶状体前移，增强相对瞳孔阻滞的效果。长时间 FDP 曾被认为是双侧 AACG 的原因。这些病例发生在没有眼科疾病或手术史的患者进行脊柱手术后发生 FDP [12,13]。Sutter 等人报道了一例视网膜脱离患者在接受 PPV 治疗后行 FDP 时，对侧眼发生 AACG 的病例 [11]。该 AACG 仅发生在对侧眼，因为手术眼为假晶状体眼，前房很深，减轻了瞳孔阻滞的风险。Lee 等人报道了一例双侧 AACG，是 MH 手术后 FDP 的并发症 [14]。虽然手术眼有气体填塞，但两只晶状体眼都发生了 AACG。 AACG 患者的眼轴相对较短（22.79 毫米 [11] 和 21.57 毫米/21.50 毫米 [14]）。然而，在本例中，由于患者的人工晶状体眼，AACG 不太可能通过相同的机制发生。如果发生 AACG，预计会影响双眼，包括对侧晶状体眼。此外，与之前报道的病例 [11,14] 不同，本例患者的眼轴并不短，右眼为 23.53 毫米，左眼为 24.05 毫米。
很少有报道称晶状体乳化术后 PSI 导致房角关闭。然而，一项研究折叠式 IOL 植入和晶状体乳化联合手术相关的前段并发症，发现 285 只眼中有 4 只出现瞳孔阻滞性青光眼（定义为眼压 > 24 mmHg）[15]。Makhzhou 等人报道了一例在初次晶状体玻璃体切除术后 5 年因这种机制导致的青光眼病例[7]。Czajka 等人在一项关于同期晶状体玻璃体切除术结果的

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