银屑病患儿局部使用丙酸氯倍他索诱发并发医源性复杂性库欣综合征：病例报告及文献综述
抽象的
长期使用口服或肠外皮质类固醇是下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制和医源性库欣综合征的最常见原因。不过，局部使用皮质类固醇后很少发生医源性库欣综合征。
本案例研究讨论了一名患有斑块状银屑病的伊朗 5 岁男孩误用高效皮质类固醇乳膏，导致出现库欣综合征症状，包括满月脸、水牛背、红色条纹和体重增加。该儿童在患上医源性库欣综合征后出现了不同的并发症，例如频繁呕吐和发烧，导致呼吸困难。
强调局部皮质类固醇的正确使用和监测，尤其是对儿童。这项研究还强调了高效皮质类固醇的潜在副作用以及医生和家长提高认识的重要性，强调避免过量使用局部皮质类固醇处方。
介绍
外用皮质类固醇 (TCS) 广泛应用于治疗银屑病和特应性皮炎等皮肤病 [1]。世界卫生组织 (WHO) 将 TCS 分为 7 类，其中第 1 类效力最高，第 7 类效力最低 [2]。根据该分类，0.05% 丙酸氯倍他索乳膏被归类为超高效 TCS。
库欣综合征 (CS) 的病因可分为两类：促肾上腺皮质激素 (ACTH) 依赖型和 ACTH 非依赖型。ACTH 非依赖型 CS 的特征是血浆 ACTH 水平低，其发生原因是肾上腺分泌过多内源性糖皮质激素或长期使用外源性糖皮质激素 [3]。长期使用口服或肠外皮质类固醇是下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴抑制和医源性库欣综合征 (ICS) 的最常见原因，但 ICS 很少在 TCS 给药后发生 [4,5]。
本文介绍了一名 5 岁儿童的病例，该儿童因误用外用 0.05% 丙酸氯倍他索乳膏而患上斑块状银屑病，并伴有 ICS，随后出现不寻常的并发症，最终导致患者死亡。此外，我们回顾了有关儿童因 TCS 导致 ICS 的现有报告。
病例介绍
一名伊朗 5 岁男性患儿，自 6 个月大起有斑块状银屑病病史，因库欣样症状两次入院。他是第三个孩子，剖宫产出生，出生体重 3450 g。第一次住院时（4 岁 10 个月大）因体重过重、腹部肥胖、全身水肿、月亮脸、水牛背、四肢及腹部红色条纹等库欣样症状入院。体格检查发现，银屑病皮损为躯干、四肢及指甲皱褶处的红斑性丘疹，伴有白色鳞屑（图 1）。他的体重和身高分别为 38 kg（95 百分位以上）和 102 cm（5-10 百分位）。生命体征显示血压 (BP) 为 135/90 mmHg，脉搏率为每分钟 170 次，呼吸频率为每分钟 25 次，在室内空气中用脉搏血氧仪测得的血氧饱和度为 93%，体温为 36.5 °C。未发现显著的神经系统发现。入院前一年，患者体重增加，从 12 公斤增加到 38 公斤。住院前一年，银屑病课程有限，医生开了外用 0.05% 丙酸氯倍他索乳膏和润肤剂。指示父母随访医生，但他们没有遵从，因为病变已部分消失。病变复发后，患者母亲擅自给他用药。她表示，在一年的时间里，她每天在患者全身的银屑病病变部位涂抹约 30 克/天的 0.05% 丙酸氯倍他索乳膏。第一次住院的实验室检查结果如表 1 所示。此外，3 个月前进行的血液检查显示促肾上腺皮质激素水平为 7.98 pg/mL（在正常低限范围内），皮质醇水平为 61.95 µg/dL，这表明尽管促肾上腺皮质激素受到抑制，但皮质醇水平持续升高。
图 1
一例因局部使用丙酸氯倍他索0.05%而导致医源性库欣综合征的病例。银屑病病变为上肢伸侧和指甲皱褶处有白色鳞屑的红斑丘疹
首次住院期间，皮肤科、内分泌科、肾科会诊。逐渐停用0.05%丙酸氯倍他索乳膏。在儿科皮肤科医生的处方基础上，在给予5 mg甲氨蝶呤 (MTX) 试验剂量后，患者6周内每周口服5 mg MTX，同时每日一次外用洗剂（含甘油、尿素和优色林）治疗银屑病皮损。如表1所示，HPA轴受到抑制，因此患者每日口服15 mg氢化可的松以预防肾上腺危象（表1）。由于收缩压 (SBP) 升高（高于第95百分位数），患者接受依那普利 (3.75 mg/d) 治疗。治疗后，银屑病皮损缓解。最后，患者住院 9 天后出院，医生处方包括每周口服甲氨蝶呤 (MTX) 5 毫克、外用润肤剂、每日口服氢化可的松 15 毫克（早上 10 毫克，晚上 5 毫克）和每日依那普利 3.75 毫克（早上 2.5 毫克，晚上 1.25 毫克），并建议每周进行血压监测和随访。
两周后，他第二次入院，原因是入院前 6 天内出现活动性银屑病皮损、发热、呕吐（胆汁性和非胆汁性）和腹泻。初步体格检查后，他发热，生命体征如下：血压 160/100 毫米汞柱，脉搏 100 次/分钟，呼吸频率 24 次/分钟。实验室结果如表 1 所示。腹部超声检查显示肝脏跨度上限正常（115 毫米），肝实质回声增强。超声检查显示肾上腺正常。其他检查均正常，包括胸部 X 光检查、上消化道系列、多普勒肾脏研究、脑核磁共振成像 (MRI)、尿液分析、尿液培养、血培养和粪便检查。
第二次住院期间，患者接受 MTX 治疗，剂量为每周 5 毫克（由于患者无法耐受口服 MTX，因此肌肉注射）。此外，开始使用氢化可的松，剂量为每 8 小时 2 毫克（静脉注射）。通过每天服用 4 毫克依那普利来控制高血压。关于补充测试，非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 很明显。根据临床和副临床数据，肠系膜上动脉综合征 (SMA) 被认为是一种可能的诊断；然而正​​常的上消化道系列排除了 SMA 的可能性。为了评估导致频繁严重呕吐的两种可能诊断（频繁使用皮质类固醇后的消化性溃疡与与 ICS 相关的假性脑瘤），建议进行上消化道内镜检查和腰椎穿刺 (LP)。尽管解释了这些检查的必要性，但孩子的父母并不同意。第二次住院 30 天后，尽管我们强烈建议进行进一步的诊断检查，但孩子的父母还是选择拒绝进一步检查，并坚持要让孩子出院。经过全面评估，考虑到患者的不稳定状态，并承认父母的不可靠性，法医专家认为出院不合适。不幸的是，患者的父母违背医生的建议将他从医院接走。在下一次随访时，患者已经去世了。
讨论
在本报告中，我们描述了一名患有早发性银屑病的 5 岁男孩，他因长期使用外用 0.05% 氯倍他索而出现库欣样症状，且未获得皮肤科医生的处方。最初的表现包括皮肤变化和体重过度增加，以及血压和肝酶水平异常。第二次入院时，患者出现银屑病病变活动和严重的全身症状，随后死亡。在我们的病例中，由于缺乏父母同意，我们无法进行腰椎穿刺和内窥镜检查，这导致频繁呕吐的原因不明。然而，鉴于使用 TCS 后很少发生 ICS，这一限制并没有削弱本报告的重要性。
医务人员在开具 TCS 处方时面临两大挑战（过度使用与类固醇恐惧症）。首先，如我们的病例所示，TCS 滥用或过度使用可能会引起副作用，如 ICS、皮肤萎缩和毛细血管扩张 [6]。如类似病例报告中所述，在发展中国家，TCS 可在柜台或非法获得，这助长了 TCS 的滥用 [7,8]。其次，类固醇恐惧症现象（包括护理人员对皮质类固醇副作用的担忧）导致 TCS 应用不足，从而导致对潜在疾病的治疗结果不利 [9]。
皮质醇对下丘脑和垂体的负反馈完善了 HPA 轴的控制回路。长期给儿童使用 TCS 可诱导负反馈抑制，导致 HPA 轴受到抑制，最终导致 CS [8,10]。多种因素会导致与 TCS 相关的副作用的发生，包括年龄、上皮完整性、病变大小和位置、TCS 效力以及治疗持续时间 [5]。高效 TCS 应在有限的时间内使用，尤其是在手掌和脚底等部位，以及用于慢性或角化过度性病变 [11]。面部和间擦部位的炎症可通过长期使用低至中等效力 TCS 进行有效治疗。选择 TCS 时考虑皮肤表面积至关重要，因为过度的皮肤表面治疗可能导致全身不良反应，正如在我们的患者身上观察到的那样 [11]。皮肤吸收程度也因疾病状况而异 [12]。与我们的病例类似，银屑病皮损引起的皮肤炎症会增加药物吸收 [12]。此外，儿童由于体表面积与体重比较大且药物代谢较慢，更容易出现 TCS 的全身副作用 [5,13]。与成人相比，TCS 很容易通过表皮和真皮吸收，并进入儿童的全身血液循环。吸收增加会导致更高的不良全身反应风险，包括 HPA 轴抑制、高血压、高血糖、骨质疏松症和 ICS [14]。为了最大限度地减少 TCS 的副作用，强烈建议采用副作用最小的治疗方案，将皮质类固醇与其他外用药物结合使用，遵循包装说明书的建议，

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