气管狭窄误诊为哮喘一例
抽象的
气管狭窄是插管后已知的并发症之一，但由于其发病较晚，且症状为进行性喘息和呼吸困难，因此经常被误诊为哮喘。
我们介绍一名 10 岁亚洲男孩的病例，他出现咳嗽、喘息和呼吸困难症状。他被误诊为严重、不受控制的哮喘和呼吸衰竭，对最初的哮喘治疗没有反应。在他目前入院期间，他插管困难，需要紧急气管切开术。进一步的后续检查显示 III 级气管狭窄。
本病例强调了在出现呼吸困难、咳嗽和喘息症状的儿童中，尤其是有插管史的儿童中，考虑气管狭窄作为鉴别诊断的重要性。应由耳鼻喉科医师或麻醉师在受控环境中立即保护气道。
介绍
气管狭窄的病因多种多样，包括手术创伤、插管、事故、吸入性损伤或炎症性疾病，如韦格纳肉芽肿、结节病或系统性红斑狼疮 [1]。但绝大多数病例是由长时间插管或气管切开引起的 [2]。即使使用大容量、低压带袖套的导管，多达 11% 的插管或气管切开患者也可能出现气道狭窄，即使插管后不到 24 小时 [3]。气管狭窄通常很难诊断和治疗。气管狭窄的常见表现包括哮鸣、呼吸困难、运动不耐受、喘鸣或咳嗽等一般呼吸道症状。在儿童中，轻微的呼吸道感染可能会导致呼吸功增加。如果呼吸困难患者有插管或气管切开术病史，则应考虑气管狭窄 [4]。这些症状最初可能并不表明存在气道狭窄，可能会被误诊为哮喘，哮喘是一种更为常见的疾病，尤其是在儿科人群中。当孩子出现症状时，气管狭窄通常会进展到管腔直径的 30-50%。
病例介绍
我们报道了一个 10 岁亚裔男孩的病例，他体重 41 公斤，有肾上腺功能不全病史，但是之前没有哮喘病史，他到急诊室就诊，主诉咳嗽、喘息和呼吸功增加 1 天。十个月前，他因肾上腺危象和休克入院，需要插管 3 天。他成功拔管，没有并发症，出院回家。然而，在插管后的几个月内，他多次到急诊室就诊，表现为咳嗽、喘息和呼吸功增加。由于双侧呼气喘息和呼吸窘迫，他被推定为急性重度哮喘病例进行治疗。之前没有记录其他呼吸系统诊断，并且在这些就诊期间，他对哮喘治疗表现出部分但暂时的反应。
此次就诊时，他出现了相似的症状，包括呼吸功增加，需要入住儿科重症监护病房 (PICU)，因为他的病情对初步治疗没有反应。检查时，他呼吸急促，肺泡呼吸粗重，听诊时有双侧哮鸣音。实验室检查显示白细胞增多，白细胞计数为 14.4k/L，核左移。分化检查显示中性粒细胞 89%，淋巴细胞 6.3%。血红蛋白为 11.3 g/dL，血小板为 327k/L，动脉血气分析显示 pH 值为 7.42，二氧化碳分压为 32.9 mmHg，氧分压为 75 mmHg，碳酸氢盐为 20.90 meq/L，血碱过剩为 -2.8 meq/L。虽然患者的胸部 X 光检查未显示典型的肺气肿迹象，但根据双侧哮鸣、呼吸功增加的临床表现以及对支气管扩张剂治疗有反应的多次类似发作病史，推测患有哮喘。
对他的急性重度哮喘进行治疗，采用吸入性β受体激动剂和抗胆碱能药物、全身性类固醇和硫酸镁，然后输注特布他林，同时尝试通过面罩进行无创双水平正压通气。然而，他的症状仍然难以治愈，并发展为需要插管的缺氧性呼吸衰竭。我们尝试使用视频喉镜进行快速顺序插管，但我们无法将气管插管穿过声带。最初，我们使用了适合年龄的无囊气管插管，随后多次尝试使用较小尺寸的插管，但均未成功。插入 2.5 号喉罩气道，并进行气囊和面罩通气。孩子被紧急送往手术室 (OR)，在那里实施了紧急气管切开术，通过这一手术，我们能够充分管理气道。
随后的床边支气管镜检查显示 III 级气管狭窄（图 1）。患者成功脱离机械通气，无需进一步哮喘治疗，气管切开术仍保留。患者随后出院，出院后 3-4 周接受开放切除吻合术或激光治疗。3 周后进行二氧化碳激光切除声门下狭窄，患者成功从气管切开术中拔管。术后过程顺利，出院时口服药物。
图 1
插管前气管狭窄
讨论
在临床上，获得性气管狭窄经常被误诊为哮喘急性发作 [5]。本病例的突出之处在于，该病例既有严重的气管狭窄（III 级），又长期反复误诊为哮喘，甚至在没有典型体征（如胸部 X 光检查显示肺气肿）的情况下也是如此。患者在得到正确诊断之前曾多次急诊就诊，这凸显了儿童气管狭窄可能一直得不到诊断，尤其是当儿童有插管史且之前没有哮喘诊断时。尽管症状持续存在，但本病例的诊断仍被延迟，这强调了在评估难治性喘息儿童时尽早考虑其他诊断的重要性，尤其是在哮喘治疗的临床反应不佳时。
虽然对于 10 岁儿童来说，声门下通常不是气道最窄的部分，但由于插管时间过长（该患者长达 3 天）等因素，仍可能发生声门下狭窄。损伤可能是由感染或机械创伤引起的，通常来自气管插管，但也可能是由钝性、穿透性或其他创伤引起的。与气管插管相关的声门下狭窄形成的因素包括气管插管相对于儿童喉部的大小、插管时间、儿童插管时气管插管的运动，以及多次拔管失败而需要重新插管。由于女性患此病的可能性较大，性激素被认为是可能的原因，但一些报告无法证实活检中存在雌激素受体 [6]。
Schweiger 等人的一项研究表明，插管且镇静不足的儿童发生声门下狭窄的风险更高。该研究纳入了接受气管插管的 30 天至 5 岁儿童，发现发生声门下狭

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